前沿技术CEC髂股静脉P

作者：禄韶英、王崴屹

单位：西安医院

一、一般情况

血栓后综合征（PTS）是深静脉血栓形成（DVT）最常见的慢性并发症，常表现为下肢肿胀、剧烈疼痛、顽固性水肿和慢性溃疡。20％－50％的DVT患者会在数月或数年之内发生PTS，而其中约5％－10％的患者会发生严重PTS。对于PTS的治疗，目前主要有保守治疗、外科手术和介入手术治疗。其中，介入手术主要为球囊扩张及支架成形术，适用于髂股静脉PTS患者。我科平均每年完成PTS介入开通手术30－40例，开通成功率约85％，术后一年通畅率约93％，在实际操作的经验积累中，我们体会到，不同患者PTS阻塞部位及再通情况往往不尽相同。因此，入路的选择对于手术的成功来说非常重要。

二、入路选择

穿刺入路根据其方向分为顺行入路和逆行入路两种。其中顺行入路对于静脉瓣膜的保护性强，且路径较短，操作相对方便，对于髂股静脉狭窄治疗来说较方便，且更利于栓塞血管主腔的辨别，但其缺点在于入路穿刺如腘静脉穿刺难度较大，有时需改变体位，以及膝下入路不易放置支架。相对的，逆行入路则不需改变体位，便于放置滤器及溶栓，但易损伤瓣膜且通过较困难。

目前常用的穿刺方式有（一）超声引导下的腘静脉穿刺，也是最常用的穿刺入路。这是因为腘静脉口径较宽，穿刺易操作，且往往相对通畅。但其缺点在于需要改变体位及二次消毒铺巾、造影路径远、不易对侧同时造影而使支架放置时较难定位。（二）实时顺行造影引导下的胫前、胫后、大隐、小隐、腘静脉穿刺入路。优点为不需改变体位，缺点为穿刺者的辐射暴露。（三）超声引导下的经踝关节附近胫后静脉穿刺入路，但由于其血管口径较小、术后闭塞率高等特点而被较少选择。

三、实时造影引导

在穿刺时，通过实时的顺行造影可协助引导较难穿刺部位的穿刺。在实时顺行造影下，需要穿刺的血管可以被清楚的显示，我们也可通过即时调整C臂角度来显示穿刺针与穿刺血管在空间上的位置关系。在穿刺针接触血管壁时，会形成明显的压迹，这也提示了穿刺位置选取成功，而路图造影往往达不到这样的效果。因此，在选择顺行入路时，我们推荐使用实时造影引导穿刺。

四、单一入路和多入路

在PTS的血管再通过程中，常会形成不止一条的再通腔道，这些腔道和腔道之间可能并不互通。因此，单一入路往往会因为穿刺位置的不同而使造影剂流入不同的腔道，形成不同的造影图像。另外，单侧入路造影在放置髂静脉支架时支架近心端也不易准确定位。在此，我们可以选择多入路代替单一入路。例如，经大隐静脉顺行造影和经股浅静脉插管造影相结合，不仅能清晰的显示出各再通腔道，而且在放置支架时也能较好的显示支架远心端，便于定位。同样的，在治疗髂静脉时，双侧入路造影可以较好的定位球囊，也可以在放置髂静脉支架时清楚的显示支架近端与髂总分叉位置的关系。

五、总结

对于髂股静脉PTS的介入治疗开通血管时，我们可以根据病人情况及个人操作习惯来选择不同的手术入路，但更推荐选择顺行开通，以减少静脉瓣的影响，利于辨别主腔且便于操作。在顺行开通穿刺时，可以借助实时造影引导来协助穿刺。另外，在开通血管及支架置入时，多点入路造影会更清晰的显示开通的血管腔，便于支架的定位。

原文来源：医学网