小腿疼痛的超声诊断思路之一血管疾病2

小腿疼痛或肿胀是急诊科的常见表现。鉴别诊断范围广，深静脉由于其潜在的致命并发症，血栓形成（DVT）通常是第一个被排除的诊断。影响小腿的鉴别诊断包括囊性病变、创伤相关病变、感染或炎症、血管病变，肿瘤和其他实性肿块。超声（US）提供了小腿结构的详细解剖学信息，并具有确认其他小腿异常的能力，尤其是在排除深静脉血栓形成（DVT）时。

周围静脉病变VenousPathology

急性深静脉血栓形成

急性DVT最敏感和特异的征象是不可压缩的静脉（图3A）。“软”性急性血栓是可变形的，最常见的是低回声或无回声，尽管血栓的无回声性会有所不同。彩色和频普多普勒成像显示无血流（图3B），当由于身体体型或患者疼痛而压迫受限时特别有用。

图3.CFV中的急性血栓。A，灰价图像显示膨胀的、不可压缩的、轻微变形的CFV（箭头），与急性血栓一致。B，扩展CFV的纵切彩色多普勒图像显示无血流（箭头）。

小腿静脉深静脉血栓形成

胫后、腓、腓肠肌或比目鱼肌后静脉的血栓被认为是DVT。急性小腿DVT的管理是有争议的，因为它比股腘DVT更不可能发生中心性脱出，并且肺栓塞的风险更低。管理指南包括在某些高危人群（恶性肿瘤、原因不明性或特发性DVT、双侧小腿DVT和多发性小腿静脉受累且有DVT既往史）中的选择性抗凝与成像随访，以评估未抗凝患者的中心扩散。在我们的机构，我们在急性小腿DVT的放射学报告中添加了以下短语：“如果患者未接受抗凝治疗，请考虑在5至7天内进行后续静脉超声检查以评估中心扩散。

May-Thurner梅-特纳综合症

（May-Thurner综合征（又称髂静脉压迫综合征IVCS或Cockett综合征），是左髂静脉受压引起的下肢静脉回流障碍而出现综合征，可导致下肢静脉高压，继而导致下肢静脉瓣功能不全，浅静脉曲张，而且可继发髂-股静脉血栓的形成。在临床最常见的是左髂总静脉受右髂总动脉的压迫所致，其解剖基础是右髂总动脉跨越左髂总静脉的前方，然后向骨盆右下方延伸，左髂总静脉前方受压于强搏动的右髂总动脉，而后方又受前凸腰椎的迫挤，从而导致左髂总静脉容易受压损伤。）-转载

（转载）

左侧髂总静脉在右侧髂总动脉和第5腰椎体之间受压（图4D），导致慢性瘀滞和DVT，并且之前常出现左下肢水肿。左侧CFV急性DVT，并延伸至同侧髂外静脉和髂总静脉（图4，A-C）。治疗选择包括溶栓和髂总静脉支架置入术（图4，E和F）。

图4.May-Thurner综合征。灰价图像显示(A)左侧CFV和(B)左侧髂总静脉(CIV)（箭头）的不可压缩性。纵切彩色和多普勒图像显示(C)左侧CFV和(D)左侧CIV（白色箭头）内的膨胀性低回声血栓，无血流。左侧CIV（白色箭头）在右侧髂总动脉(CIA)（黑色箭头）和椎体(*)之间受压。E，左下肢静脉造影显示一个大的充盈缺损（箭头），对应于左侧CIV和CFV中的血栓。F，左CIV溶栓和支架置入后的随访静脉造影（箭头）显示静脉通畅。

慢性血栓后改变

慢性血栓形成后改变与急性DVT的不同之处在于前者不需要抗凝，这是指导患者管理的重要区别。慢性血栓形成后改变的关键诊断标准包括腔内网状结构和粘连（图5）、部分再通、壁增厚和钙化、静脉细小和狭窄、和冻结瓣叶，后者导致静脉淤滞和静脉反流。

复发性急性深静脉血栓叠加在慢性血栓后改变上，常表现为一种新的腔内缺损和静脉扩张。虽然慢性瘢痕可以掩盖急性深静脉血栓的新区域，但与之前的超声检查相比可以减少这一缺陷。急性深静脉血栓与慢性血栓后改变的比较见表1。

表1.急性深静脉血栓形成与慢性血栓后变化

急性深静脉血栓形成慢性血栓后改变

充满回声的膨胀/扩张的静脉粘连/网状物/

灶状回声血栓

高回声的回声性可能冰冻静脉瓣

会有所不同

闭塞或非闭塞再通的静脉

静脉可变形（“软”）但不能厚壁/壁钙化

完全压缩

不能完全压缩狭窄/非扩张

管理：管理：

厚壁/壁钙化：抗凝不抗凝但取决

于患者的症状

图5.慢性血栓后变化。CFV灰阶双图像显示部分可压缩性（白色箭头），这是由于静脉腔内的线性网和粘连（黑色箭头）。在彩色多普勒图像上注意到部分静脉再通。

静脉反流

静脉反流被定义为静脉血流异常逆转，浅静脉超过0.5秒，深静脉超过1秒（图6）。正常静脉通常表现出继发于瓣膜关闭时间的短暂静脉血流逆转。当常规DVT超声检查发现自发性静脉反流时，建议进行专门的静脉反流研究。

图6.常规DVT检查中的自发性静脉回流。右侧CFV的频谱多普勒图像显示血液向足部（白色箭头）自发流动，测量时间大于0.5秒，与静脉回流一致。其他较小的反向静脉血流区域（灰色箭头）小于0.5秒，由于瓣膜关闭所需时间，因此被认为是正常的。

浅表血栓和血栓性静脉炎

大隐静脉和小隐静脉和曲张静脉被认为是浅静脉，因为它们不伴随动脉。浅表血栓的影像学诊断与急性DVT相同：不可压缩性伴有彩色和频谱多普勒血流缺失。浅表血栓可导致软组织炎症，表现为脂肪回声和彩色多普勒充血，符合浅表血栓性静脉炎。考虑到中心蔓延的风险，位于大隐静脉交界处2至4厘米内的大隐静脉血栓通常被视为DVT。

图7.浅表性血栓性静脉炎。A，灰价超声图像显示包含内部回声的左小腿静脉曲张。静脉是不可压缩的（未显示）。皮下脂肪回声增加（白色箭头）和筋膜模糊（黑色箭头）与炎症相关。B和C，对侧小腿显示静脉曲张，脂肪回声正常（白色箭头）和软组织平面（黑色箭头）正常。

静脉瘤

下肢静脉瘤是一种罕见但重要的疾病，在下肢疼痛患者中需要考虑。大多数是真正的静脉瘤，包含所有3个静脉壁层。它们通常是单侧的，高达75%是囊状的。病因不明，包括外伤、先天性壁无力、炎症和局部退行性改变。并发症包括血栓栓塞性疾病、局部疼痛和肌肉萎缩。静脉瘤的影像学特征包括静脉局灶性扩张，伴或不伴回声血栓（图8）。确认它确实与静脉相连很重要并且可能很困难；通常，识别伴随的动脉对于确认其静脉起源很重要。

图8.腘静脉瘤。梭形扩张的右腘静脉的灰价(A–C)和彩色多普勒图像(D)显示内部回声，彩色多普勒上没有血流。扩张部分与腘静脉直接连通（白色箭头）。膝关节造影前后（E和F）的矢状T1W脂肪抑制MRI图像证实血栓形成（箭头）腘静脉瘤。

文献来源

JUltrasoundMed.Apr;38(4):-.EpubAug31.

ItsNotAllDeepVeinThrombosis:SonographyofthePainfulLowerExtremityWithMultimodalityCorrelation

PMID:DOI:10./jum.

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