热点文章黄连军主动脉瓣狭窄与胃肠道

作者:黄连军曾庆龙(首都医科医院)

因血管发育不良所致的胃肠道出血与退行性主动脉瓣狭窄存在一定的相关性，二者并存被临床称为海德综合征（Heyde’sSyndrome）。年EdwardJ.Heyde[1]首先报道了10例未明原因的主动脉瓣狭窄并存胃肠道大出血病例。年Boss和Rosenblum[2]通过尸检证实主动脉瓣狭窄往往并存有胃肠道血管发育不良。此后二者相关性的个案报道不断涌现，因此学术界将退行性主动脉瓣狭窄合并胃肠道血管发育不良所致的消化出血称为海德综合征[3]。目前对主动脉瓣狭窄与胃肠道出血之间的关系及机制尚未明确，临床对该病的诊治经验亦不足。因此，本文就海德综合征在流行病学、发病学及临床诊治方面的进展予以综述。

一、流行病学

1、主动脉瓣狭窄

退行性主动脉瓣狭窄是老年人群中常见的心脏瓣膜病，由于慢性炎症导致主动脉瓣瓣膜增厚、融合及不同程度钙化，主动脉瓣口进行性狭窄。主动脉瓣狭窄的发生率随年龄增长而升高，65岁以上人群中发病率达3～5％，而在大于85岁人群可高达6％[4-5]。与动脉粥样硬化相似，主动脉瓣狭窄的危险因素包括男性、吸烟、高血压、高脂蛋白a、高胆固醇等[6]。

2、血管发育不良与胃肠道出血

胃肠道血管发育不良是发生于胃肠粘膜及粘膜下的血管畸形，组织学表现类似毛细血管扩张症，呈现血管扩张、血管脆弱改变。典型部位好发于升结肠与盲肠，也可发生与胃与小肠[7]。也有文献报道发生在鼻粘膜的血管发育不良，患者表现鼻出血[8]。胃肠道血管发育不良的发生率随年龄增长而升高，尤其在70岁以上人群中多见，而且病变多发[9]。一项纳入例结肠镜检患者的前瞻性研究显示，59例（3％）胃肠道血管发育不良[7]。有数据显示有1～6％胃肠道出血住院患者可发现结肠血管发育不良[9]。血管发育不良常高发于主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、肾功能衰竭、肝硬化、系统性硬化、肺部疾病以及吸烟等患者[9]。先天性血管发育不良虽有报道，其与获得性血管发育不良也存在病理异质性，但其遗传背景因素尚未明确[10]。

3、主动脉瓣狭窄与胃肠道出血

不同研究显示因血管发育不良导致胃肠道出血患者中有7-29％合并有主动脉瓣狭窄，而老年主动脉瓣狭窄患者中也有3％合并胃肠道出血，但也有研究表明二者并无明显相关性[2,11-12]。

二、发病学

1、获得性ⅡA型血管性血友病

主动脉瓣狭窄是导致获得性IIA型血管性血友病的重要原因之一。血管性血友病因子（vWF）是一种分子量kD的糖蛋白多聚体，它与凝血因子Ⅷ以非共价键结合游离于循环血浆中。vWF由内皮细胞、巨核细胞、内皮下分泌产生[13]。它在血管内皮损伤后胶原暴露，血小板粘附、聚集的初始止血过程中发挥重要作用。在主动脉瓣狭窄患者中，由于高速血流剪切作用，一般游离于循环血浆的高分子vWF多聚体可聚集于狭窄的主动脉瓣膜，同时vWF本身受剪切力作用发生结构改变，易被ADAMTS13蛋白酶裂解[14-16]。由于持续的高分子量vWF多聚体的消耗，主动脉瓣狭窄患者的出血风险增加。有研究证实高分子多聚体与主动脉跨瓣压差确实存在线性相关性[17]。除退行性主动脉瓣狭窄，获得性ⅡA型血管性血友病常见原因还包括肥厚梗阻性心肌病、室间隔缺损、动脉导管未闭等心血管病，此外还有一些免疫疾病、肿瘤、药物、肾功能不全、肝硬化及肺动脉高压等[18]。

2、退行性变导致血管发育不良与主动脉瓣狭窄

与年龄相关的退行性变被认为是主动脉瓣狭窄发病的主要因素，同时有研究证实退行性变在胃肠道血管发育不良形成中也发挥有重要作用[5,19]。二者发病与年龄正相关，并都主要发生于老年患者[18]。

3、低氧学说

该理论认为主动脉瓣狭窄导致的胃肠道血流灌注减低是海德综合征的主要原因[20]。因为局部低氧血症，胃肠黏膜血管持续扩张，促进胃肠道血管发育不良的发生与发展。

4、遗传因素

一些遗传因素可导致结肠血管发育不良与主动脉瓣狭窄[19]。先天性结缔组织病变（如先天性主动脉瓣二叶畸形）不仅可以加重胃肠道结缔组织退行性变，而且同时能加速主动脉瓣狭窄的退行性变进程[21]。

三、海德综合征的诊断

胃肠道出血临床表现可为贫血、黑便或柏油样便，甚至鲜血便。据消化道出血部位，胃镜和或结肠镜将作为主要检查项目。若发现胃肠道血管发育不良，同时患者有主动脉瓣狭窄既往史，则可诊断为海德综合征。主动脉瓣狭窄早期无明显症状，晚期才出现胸痛、晕厥、心衰表现[22]。超声心动图是诊断和评估主动脉瓣狭窄的首选检查，其可显示主动脉瓣结构、功能，同时测量血流速度、瓣口面积，定量评估瓣膜狭窄程度，指导治疗与随访。

获得性ⅡA型血管性血友病最主要的实验室表现是血浆高分子vWF多聚体减少，但由于其含量甚微，诊断假阴性率偏高。凝胶电泳目前是其诊断金标准，若高分子vWF多聚体缺乏，将有助于其诊断[23]。此外，出血时间延长，vWF:RCo、vWF:Ag水平降低也是其实验室表现，但APTT、凝血Ⅷ因子通常正常。在获得性ⅡA型血管性血友病部分亚型中，即使出血时间、vWF:RCo、vWF:Ag正常，高分子聚合体也明显降低[23-24]。

胃肠道血管发育不良的临床诊断存在很多困难。一方面，畸形发育的血管通常纤细，不易观察到；同时，血管发育不良一般在选择性肠系膜动脉造影下才能确诊，而造影只在少部分不明原因胃肠道出血患者中运用[17]。结肠镜检查可发现肠道血管发育不良，但部分确诊为血管发育不良所致胃肠道出血患者的结肠镜下表现也可以正常[25]。此外，对于小肠出血检查更为有效的胶囊内镜、双球囊肠镜，以及核素标记红细胞扫描、超声内镜，均有助于胃肠道血管发育不良的诊断[26]。

四、海德综合征的治疗

重度主动脉瓣狭窄合并出血性胃肠道血管发育不良，应首先考虑行主动脉瓣置换术。若未行换瓣治疗，2年死亡率高达50％，明显高于出血性胃肠道血管发育不良所致死亡率[9]。即使在老年患者，择期主动脉瓣置换术死亡率依然可接受。外科主动脉瓣置换术被推荐治疗所有需要干预的主动脉瓣狭窄患者，而无症状者，AHA/ACC指南尚未推荐外科治疗[9,27]。一项纳入91例海德综合征患者的回顾性病例研究结果显示，37例行开腹手术，其中35例（95％）术后仍反复出血。16例患者行主动脉瓣置换术，随访8～12年，仅有1例出现反复出血，而且究其原因是过度抗凝治疗[28]。可见单纯主动脉瓣置换术的止血效果明显好于单纯胃肠外科手术。国内刘芳等[29]报道了14例海德综合征患者资料，11例重度主动脉瓣狭窄中6例行瓣膜置换术，术后未再发消化道出血。虽然换瓣术后出血事件不多，仍推荐生物瓣膜置换术，以避免机械瓣膜置换术后长期抗凝治疗带来的出血风险。对于外科高危、预期寿命短者，其瓣膜置换术利弊则需反复权衡[9,23]。

近来也有学者在外科高危患者中尝试经导管主动脉瓣置换术，其近期疗效显著。同时有证据显示经导管主动脉瓣置换术后患者高分子多聚体水平与平均跨瓣压恢复同步，而残余瓣膜反流与瓣周漏有损其正常恢复[30-32]。

胃肠道血管发育不良所致出血的处理相对困难，其病变广泛，需全消化道检查评估。若有明显的出血点，可局部内镜下烧灼。活动性出血病变可于血管造影下诊断并行选择性动脉栓塞治疗，也可行罪犯肠段切除术。但单纯胃肠道局部治疗，出血症状容易复发。同时主动脉瓣狭窄患者全麻下行外科肠段切除术风险明显增加。另外，部分患者需要口服铁剂和输血对症治疗，也有服用雌激素、孕激素控制血管发育不良的阳性结果报道[18,33-34]。

去除诱发因素是获得性ⅡA型血管性血友病的主要治疗策略。文献报道了多种药物对于获得性ⅡA型血管性血友病治疗有效，包括浓缩vWF/FⅧ与去氨加压素，但在获得性ⅡA型血管性血友病合并胃肠道血管发育不良患者中应用证据缺乏[9,35]。值得注意的是，血管发育不良时激素治疗可能降低vWF水平而减少其治疗获益[36]。

小结

海德综合征是主动脉瓣狭窄与血管发育不良所致的胃肠道出血并存的特殊临床现象。退行性变是二者发病的主要共同原因，主动脉瓣狭窄引发的获得性ⅡA型血管性血友病可进一步加重血管发育不良的出血风险。临床对于不明原因的老年胃肠道出血患者，应早期行消化内镜和超声心动图检查，以便海德综合征的早期诊断。主动脉瓣置换术是海德综合征患者根本有效的治疗策略。

参考文献（略）