支架成形术与药物治疗对症状性椎动脉狭窄的

翻译曹佳雨

校译孙文华万杰清

上海医院神经外科

摘自《中国神经介入资讯》第1卷第2期93-94页

原文出处：LancetNeurol.;14:-14.

椎-基底动脉相关性的短暂性缺血性发作（transientischemicattack，TIA）或者缺血性脑卒中的患者中，大约有1/4患者的椎动脉或基底动脉狭窄50%。而一旦有与椎动脉或基底动脉狭窄相关的症状发生，特别在发病后的几周内，其再发缺血性脑卒中的风险将增大。

目前，对于症状性椎动脉狭窄来说，血管内治疗，如经皮血管成形术（percutaneousangioplasty，PTA）或者支架成形术，具有良好的前景，并且广泛应用于临床，但其安全性及有效性仍未得到证实。在椎动脉支架试验（vertebralarterystentingtrial，VAST）Ⅱ期随机研究中，作者对支架成形术联合最佳药物治疗和单纯最佳药物治疗这两种方案对于狭窄率超过50%并伴有相应临床症状的椎动脉狭窄患者的治疗的可行性与安全性进行了对比。

本试验抽取年1月22日～年4月8医院的例患者。患者按1∶1的比例被随机分为单纯药物治疗组或者支架成形术联合药物治疗组。

选入原则包括：年龄≥18岁，近6个月内有与椎-基底动脉相关的TIA或者轻微缺血性脑卒中的发生，椎动脉狭窄超过50%。

排除原则包括：中重度残疾（改良Rankin评分3分）、曾接受过椎动脉狭窄的治疗、不能接受支架成形术。

首要结果：接受治疗后的30d内出现血管相关性的死亡、心肌梗死或者再发脑卒中等并发症的概率，次要结果是随访过程中出现与责任血管相关的脑卒中、相应并发症的概率，以及在12个月后评估责任血管的再狭窄率。所有患者均联合使用血管超声及CTA评估支架是否畅通以及狭窄的进展程度。

结果发现，在治疗后30d内，支架治疗组中有3例患者发生了血管相关性的死亡、心肌梗死或者脑卒中，而药物治疗组只有1例。在中位数为3年（1.3～4.1年）的随访过程中，支架治疗组中有7例患者发生了与责任血管供血区域相关的脑卒中，而药物治疗组中有4例。而支架治疗组有11例患者发生血管相关的死亡、心肌梗死或者脑卒中，而药物治疗组为10例。随访过程中，支架治疗组有60例严重不良事件发生（8例脑卒中），而药物治疗组为56例（7例脑卒中）。作者指出目前已经有CAVATAS和SAMMPRIS这两项研究，明确了支架成形术辅助治疗椎动脉狭窄的远期随访的有效性。而本研究更加侧重于支架成形术治疗椎动脉狭窄的安全性。研究表示对于支架辅助治疗有症状且狭窄率50%的椎动脉狭窄患者，其围术期血管相关性的不良事件发生率为5%，安全性与颈动脉支架成形术相当。但是作者也指出由于VAST研究的不足、影像学随访机制的不完善、样本容量不足，种种原因导致治疗延迟以及药物治疗方案不佳等。同时由于选入患者原则的不完善，如患者出现椎-基底动脉狭窄的时间窗较窄或者只有椎动脉颅内段狭窄，会导致药物治疗组再发脑卒中的概率更高，而潜在增加了支架辅助治疗的有效性，因此需要进一步研究确定。

▲专家点评（万杰清：上海医院神经外科）

目前，缺血性脑血管疾病的发生率越来越高，其中近1/4的缺血性脑卒中累计后循环或者基底动脉。在临床中，椎动脉狭窄的患者屡见不鲜，其中椎动脉起始部狭窄的患者更为常见。后循环血管狭窄的症状主要表现为短暂的后颅窝缺血症状或者卒中，包括头晕、复视、步态不稳等表现。

目前，对于椎动脉狭窄的治疗包括内科药物治疗以及手术干预。单纯的内科药物治疗仍然是椎动脉狭窄的常规治疗方案，主要是抗血小板聚集以及他汀类药物的强化治疗。而随着近几年外科技术的不断发展，经皮血管成形术（percutaneoustransluminalangioplasty，PTA）以及支架成形术也越来越多地被应用于临床。但是对于椎动脉狭窄特别是椎动脉颅内段以及椎-基底动脉狭窄的安全性以及可行性，一直缺乏相应的临床研究。

椎动脉支架试验（vertebralarterystentingtrial，VAST）加入了支架辅助治疗安全性的研究。试验数据显示，相对单纯内科药物治疗而言，支架辅助治疗不管在早期不良事件的发生，远期随访中再狭窄率以及与责任血管相关的再缺血卒中的发生率上差异均无统计学意义。而支架治疗组中发生血管相关事件、心肌梗死或者在治疗开始30d内发生任何脑卒中的概率约为5%，表明支架辅助治疗椎动脉狭窄的疗效是比较可观的。文中也指出支架辅助治疗椎动脉狭窄的安全性与颈动脉的安全性相当。这对我们在临床上更多地运用支架治疗椎动脉狭窄患者注入了信心。但是该试验也有不足之处，样本容量不足、随访机制不完善、未能及早用外科手段对椎动脉狭窄患者进行干预、内科药物治疗方案未能达到预期等都在一定程度上影响了该试验的试验结果。最后作者发现，相对于支架治疗组，在内科药物治疗组中，发生再卒中的远期风险相对更小，而这也需要进行进一步的临床试验研究。

相信随着介入治疗技术的不断进步，以及更加规范的药物治疗，将这两种方法相互结合，两者相辅相成，对于后循环狭窄的治疗，可以取得更好的治疗效果。

▲点评专家简介

万杰清，医学博士，上海交通大医院神经外科脑血管病组组长，主任医师，教授，硕士生导师。擅长脑血管病的治疗和研究工作，对颅内动脉瘤和缺血性脑卒中的规范化、个体化治疗有独到之处，已成功治愈各种复杂性脑血管病3千余例。主要负责脑血管病的血管内介入和显微外科手术，包括急性破裂出血的脑动脉瘤、脑血管畸形和硬脑膜动静脉瘘；颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄以及急性脑卒中等血管内微创治疗。已发表论文30余篇，SCI收录7篇。

目前为卫生部脑卒中筛查与防治中青年专家委员会委员；中国医师协会神经介入诊断和治疗协作委员会委员；中华医学会神经外科分会神经介入学组专家委员；上海市医学会神经外科分会青年委员，脑血管病介入学组副组长；上海医学会脑卒中分会委员兼秘书，缺血性脑卒中组副组长。