专家病案椎动脉狭窄支架成形术

一、国际研究的雾霾

自SAMMPRIS研究和VISSIT研究之后，颅内动脉狭窄的介入治疗让人们心中蒙上一丝顾虑。

1、SAMMPRIS研究

SAMMPRIS是首项在高危颅内动脉狭窄（70％～99％）患者中，比较积极药物治疗与积极药物治疗+介入治疗对复发卒中预防效果的前瞻性、多中心、随机对照试验，结果提示积极药物治疗优于颅内支架置入术。

该研究纳入例短暂性脑缺血发作（TIA）或非致残性卒中后30天内患者，随机分为积极药物治疗与积极药物治疗+介入治疗（应用Wingspan支架）两组，结果显示，介入治疗组30天卒中或死亡率较内科治疗组显著升高（14.7％对5.8％，P=0.）；随访1年介入治疗组复合主要终点事件发生率较内科治疗组亦显著升高（20.0％对12.2％，P=0.）。

2、VISSIT研究

VISSIT（缺血性卒中治疗的Vitesse颅内支架研究）试验是一项国际、多中心、1:1随机、平行组试验，从27家机构纳入患者（2年1月至年6月），最后随访时间为年5月。

将患者（N＝）随机分组，接受球囊扩张支架加药物治疗（支架组，n＝59）或单独药物治疗（药物组，n＝53）。

在症状性颅内动脉狭窄患者中，应用球囊扩张支架与药物治疗相比，前者导致12个月同一区域的额外卒中或TIA的危险增加，30天所有卒中或TIA的危险均增加。这些结果不支持应用球囊扩张支架治疗症状性颅内动脉狭窄患者。

SAMMPRIS和VISSIT研究均存在设计上的缺陷

患者筛选(纳入了穿支闭塞患者、距离最近一次卒中症状发作不超过3周等)

纳入中心选择(纳入中心手术量低、每个中心每年纳入患者平均少于2例、术者经验不够)这可能与30天围术期并发症发生率高相关

3、VAST研究

来自荷兰的AnnetteCompter等于年6月在LanectNeurology上发表了他们的VAST研究的结果。VAST研究是截止到目前为止最大型的近期症状性椎动脉狭窄≥50%支架治疗的随机对照研究。共有荷兰7家医院参加，该研究是一个开放标签随机对照的临床试验。

所纳入的患者皆为近6个月内TIA或小卒中的患者，合并颅内外椎动脉狭窄不小于50%。这些患者按照1:1的比例随机给予支架+最佳内科治疗和单独最佳内科治疗。主要终点为治疗开始后30天内复合终点包括血管性死亡、心肌梗死、或任何卒中。二级终点为随访期间症状性椎动脉供血区卒中，随访期间复合终点。

作者认为：症状性椎动脉狭窄支架治疗围手术期严重血管并发症发生率大约5%。对于VAST研究人群，单独进行最佳内科治疗者椎基底动脉卒中复发的风险较低，对3期临床试验的需求和可行性提出了挑战。

二、中国ICAS研究

中国颅内动脉粥样硬化性狭窄研究（CICAS）是在国家十一五计划支撑下开展一项关于ICAS流行与预后的大型、前瞻性、多中心队列研究，其在中国22家医院共入选例7天内发生缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者。ICAS的定义为经磁共振血管造影确定血管狭窄≥50%。

研究结果显示，46.6%的卒中/TIA患者存在ICAS，而单纯情颈动脉狭窄患者不到5%，再次验证了ICAS为东亚人群卒中发生的最重要病因，而非颈动脉狭窄。CICAS研究还揭示了患者复发的预测因素，即当ICAS合并存在危险因素时，患者1年内卒中复发风险显著增加。

研究的亮点及经验

1、探索支架治疗最佳获益人群：区别于SAMMPRIS及VISSIT，中国研究将目标人群限定为侧支循环不良、药物治疗无效的患者；

2、排除支架治疗高危病变：中国研究排除了病变长度≥15mm等研究者认为不适合进行支架治疗的复杂病变；

3、评估选择最合适的支架：区别于SAMMPRIS的单独自膨支架或VISSIT的单独球扩支架，中国研究中研究者有更充分的选择空间；

4、培养手术经验更丰富的团队：区别于SAMMPRIS或VISSIT中纳入的低流量中心，中国研究中的参与者均为年支架手术量超过50的中心；

5、寻找最佳治疗时间：中国研究中患者从最后一次发病至支架治疗的时间平均为21天，而SAMMPRIS仅为7天，VISSIT为12天。

三、症状性动脉粥样硬化性椎动脉起始部狭窄血管内治疗中国专家共识()

检查与诊断推荐意见：

1.鉴于VAOS在后循环卒中/TIA中起重要作用,应该高度重视VAOS的评估与诊断。

2.VAOS的诊断应该遵循无创的检查作为首选的检查，TCCD对VAOS检查有很高的特异性，但是敏感性较低；对比剂增强的CTA/MRA有更高的敏感性及特异性。

3.在无创的检查怀疑有英50%VAOS的症状性患者，进一步明确VAOS的狭窄程度必要时行血管内治疗，在有经验的中心可以考虑行DSA全脑血管造影检查。

症状性动脉粥样硬化性椎动脉起始部狭窄血管内治疗中国专家共识()

药物管理推荐意见：

1.药物治疗仍然症状性动脉粥样硬化性VAOS的基础治疗，药物治疗主要包括危险因素控制、抗血小板聚集治疗及他汀类药物，其他应注意不良生活方式的改变（如戒烟、加强锻炼等）。

2.不推荐症状性动脉粥样硬化性VAOS的患者采用抗凝治疗。

外科治疗推荐意见：

目前暂不推荐各种开放外科治疗方法治疗症状性动脉粥样硬化性VAOS。

血管内推荐意见：

1.在有经验中心开展症状性动脉粥样硬化性VAOS血管内治疗是安全、有效的。

2.症状性动脉粥样硬化性VA0S血管内治疗主要适应证有:(1)—侧VAOS＞50%，伴有：①对侧椎动脉狭窄闭塞或发育不良，或者对侧椎动脉没有参与到基底动脉；②有前循环的血管病变（狭窄或闭塞），后循环通过Willis环对前循环有重要的代偿作用。（2)双侧VAOS＞50%，伴有后循环缺血性卒中/TIA；或者前循环的血管病变（狭窄或闭塞），后循环通过Willis环对前循环有重要代偿作用。

3.症状性动脉粥样硬化性VAOS血管内治疗围手术期药物使用同颈动脉狭窄血管内治疗。

4.药物包被支架可能比裸支架能更好地预防支架后再狭窄的发生。

5.在行VAOS血管内治疗时，如远端椎动脉多3.0mm，病变为溃疡斑块有高栓塞风险且远端椎动脉无明显的成角时，可以使用远端保护装置辅助血管内治疗。

主办单位：

医院

石家庄市神经介入专业委员会

石家庄市中医药学会脑病专业委员会

主编

思者常新-







































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