妇科内窥镜手术的发展史及相关腹腔镜手术

妇科内窥镜手术的发展史

据记载早在公元年医生将一种铅制管子放在人体内，用肉眼查看女性生殖器1（图1.1）。这种古老的技术通过扩张阴道年到子宫颈外口。最近20年来腹腔镜手术和子宫镜手术技术的发展已成为妇科专业的一种重要的突破，现今在美国腹腔镜已成为妇科最常用的手术器械。全世界对于永性绝育方法的需要是促进内窥镜外科发展的主要原因。最重要的应用电凝方法改善了腹腔内止血的能力，使之有可能通过腹腔镜完成手术操作。

腹腔镜的发展

年斯堪地那维亚的Jacobaeus首先报道应用光学器械对人类腹腔进行观察2。当然在这篇报道以前也有几篇关于此方面发展的文章。早在年德国的Bozzani曾用烛光和一根简单的管子看到了尿道口。这启发了Desormeaux，他在年首先发明尿道镜和膀胱镜3，光源是用煤油灯经过多面镜将光反射而来。以后，德国的Stein于年发明一种光内窥镜。也是德国人Nitze在内窥镜中加入一组镜头，将看到的区域进一步放大4。美国的ThomasEdison发明的电灯泡对妇科内窥镜的进展有了进一步突破。苏格兰的Newman发明了远端有一个小的白炽灯泡的膀胱镜（）。德国的Kelling（）首先报道在狗身上应用腹腔内窥镜。他先用针头造成气腹。并用Nitze设计有膀胱镜观察5，以后Jacobaeus（）应用一付套管针管将一些妇女造成气腹，通过同一插管插入Nitze膀胱镜，做了盆腔镜检查及腹腔镜检查2。

腹腔镜技术在应用于妇科外科之前曾经过几度革新。美国的Orndoff发明的腹腔镜套管针上安上一锐利的角锥头以便于穿刺6，然后再插入一个自动套管鞘瓣膜，以防止漏气。第一次气腹注入的是空气以后瑞士的Zollikoffer用了二氧化碳（CO2）7。德国的Kalk介绍了应用一个前斜45?的透镜系统对上腹部检查，并且做第二个穿刺也（）8。德国的Fervers再次报道用腹腔镜器械取活组织检查及电灼腹腔内粘连（）9。年美国的Ruddock随后介绍了用腹腔镜一次性穿刺手术10。几乎与此同时Boesch报告手术操作时抬高骨盆45?~50?。年美国的Hope应用Ruddock腹腔镜诊断宫外孕11，美国的Anderson（），Powers及Barnes（）用输卵管吸热凝固方法进行绝育12,13。年美国的Donalson及其同事用腹腔镜做了子宫悬吊手术14。年Decker介绍了阴道镜，代替腹腔镜的进入方法（图1.2）。

法国的Palmer是第一位将腹腔镜广泛地应于临床的妇科医生15（）。他也介绍了用子宫内插管做子宫内操作，并且发明输卵管通色素法。Hopkins及Kapany在年介绍了光导纤维，使腹腔镜手术取得进一步进展。60年代早期Hopkins设计了杆状透镜系统，现在大部分内窥镜都用这种透镜。几乎同时，德国的Frangen-heim16（）和法国的Palmer继续发明了用腹腔镜电凝做输卵管绝育。应用腹腔内电凝是发展盆腔镜的主要促进力量，因为不掌握腹腔内止血的能力是不能做这类手术的。盆腔镜的技术和器械操作方法的其他发展归功于德国的KurtSemm。年他介绍了应用自动注气法以维持气腹17。Semm曾推荐一套完整的盆腔镜器械操作装置，现在已经改进而且还在不断更新。

70年代腹腔镜手术的应用日益增多，Steptoe及Edwards用腹腔镜发现了做试管婴儿的第一个卵母细胞18。直到80年代后期在介绍了经阴道超声取卵母细胞以前，腹腔镜一直都是试管婴儿试验中的组成部分。年Hulk及其同事介绍了腹腔镜输卵管钳夹绝育方法19。加拿大的Rioux（）也介绍了腹腔镜下两极电灼输卵管绝育方法。美国的Yoon（）也介绍了腹腔镜硅胶环输卵管绝育。表1.1以编年史方式概述腹腔镜手术的发展。

表1.1腹腔镜发展编年史

研究者日期发明

Bozzani用烛光及简单的管子看见尿道口

Desormeaux介绍第一台尿道镜和膀胱镜，用煤油灯和多个镜面反射乐，成为第一台有效的内窥镜

Stein发明光内窥镜

Nitze在内窥镜管附加透镜系统，因此可以将所见区域放大

Edison发明白炽灯泡

Newman发明在膀胱镜远端用小的白炽灯泡

BoisseaudeRocher自插入鞘分离出目镜部分，而用不同的望远镜插入鞘内

Kelling用针头给狗注入空气造成气腹，然后插入Nitze膀胱镜

Jacobaeus用套管针给人注入空气造成气腹，然后将Nitze膀胱镜插入套管，首次记录了用光学器械对人类腹腔的观察

Orndoff发明尖锐的角锥状物对准套管针以便于穿刺，并发明自动套管针鞘瓣膜以防止漏气（腹腔镜）

Zollikoffer用CO2代替空气造成气腹

Korbsh第一本带图谱的腹腔镜教科书问世

Kalk发明前倾斜（45?）透镜系统，为上腹部检查做第二穿刺孔

Fervers腹内粘连电灼

Ruddock发明一次穿刺腹腔镜手术，发表例腹腔镜使用结果，对58例宫外孕的确诊率为%

Boesch应用垫高骨盆40?~50?方法

Anderson用吸热凝固方法做输卵管绝育

PowersandBarnes用腹腔镜电灼输卵管绝育

Decker介绍阴道镜

Palmer第一位临床应用妇科腹腔镜的妇科医生，介绍用子宫内套管进行子宫内操作及输卵管通畅试验

HopkinsandKapany内窥镜采用光导纤维

Palmer用腹腔镜电凝做输卵管绝育

Frangenheim用腹腔镜透热法进行输卵管绝育

Semm自动注气造成气腹及全套盆腔镜器械

Stepoe出版英文版第一本腹腔镜教科书

SteptoeandEdwards用腹腔镜取卵孕育试管婴儿

Clarke介绍腹腔镜输卵管结扎的器械

Hulka介绍腹腔镜输卵管绝育的钳夹术

Rioux发明腹腔镜输卵管绝育的二极电烙法

Yoon腹腔镜硅胶环输卵管绝育术

与腹腔镜技术发展的同时，重要的资料也发表出来。德国的Korbsh于年出版了第一本腹腔镜的教科书，并附有图谱。30年代后期美国的Ruddock出版了次腹腔镜的结果20。这本书特别提到用腹腔镜诊断宫外孕有准确性。两年以后，也是美国人的Belling出版了一本回顾性书籍，列出了腹腔镜的指征，特别涉及子宫内膜异位症、盆腔炎及宫外孕的诊断。年Palmer出版了他的《例系列病例》。50年代末及60年代初很多教科书中可见到关于妇科腹腔镜的介绍。年Frangenheim出版了一本德文教科书，随后Thoyer-Rozat21将其翻译成法文书，Albano及Cittadini22将其中妇科内窥镜部分译成意大利文。年第一本英文版腹腔镜教科书由英联邦的Steptoe23出版。美国的Cohen24和Fear出版了第一部妇科腹腔镜的美国出版物，随后于年美国第一部妇科腹腔镜教科书出版。年美国的Wheeless报道了关于门诊病人腹腔镜操作的大量病例25。

在美国建立了腹腔镜手术的标准及随访制度。年Phillips建立了美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL），并于同年Hulk修改了美国腹腔镜协会并发症委员会第一次年会报告。用于诊断和手术的腹腔镜对妇科日常工作的冲击是重大的，腹腔镜使得妇科医生在大多数临床病例中确定了诊断，大大减少了剖腹手术的需要，附加的进展促进了腹腔镜对子宫内膜异位症、分腔粘连、输卵管疾病、宫外孕和卵巢囊的治疗。与剖腹手术相比，腹腔镜治疗大大减少了金钱的花费、术后发病率和身体复原时间。　

子宫镜的发展　

人们在腹腔镜发展以前已有查看子宫腔的想法。早在公元0年Abulkasim用一面镜子的反射光照射阴道。法国的Desormeaux（）用一种早期的内窥镜看到子宫内部，并报道这第一台“满意”的子宫镜。他还认出一位绝经后阴道出血的病人子宫内的息肉26。年Aubinais27用肉眼看到子宫腔，爱尔兰的Pantaleoni28用Desormeaux最初设计的膀胱镜（图1.3）认出子宫息肉（）。法国的Clado（）描述了几种子宫镜器械模型，并且出版了子宫镜检查技术的书籍（图1.4）29。继这一成就之后关于子宫镜的专题论文不断出版。David于年特别介绍了接触性子宫镜30（图1.5）。　

子宫镜进一步革新是向有效的膨胀基质及能够清楚地看到子宫腔方面发展。年Rubin将膀胱镜及子宫空内注入CO2相结合31。年Gauss用水冲洗血液并膨胀子宫腔32。并将水源提高于病人50cm。年Silander用一个透明橡皮球安放在内窥镜上，然后再在子宫内充气33。Edstrom及Fernstrom于年推荐用高分子左旋糖酐为膨胀剂34。年Lindemann用CO2膨胀子宫35。这些发展增加了子宫镜的临床应用。表1.2概述了子宫镜的发展。

表1.2子宫镜发展的编年史

研究者日期发明

Abulkasim0应用镜子反射光至阴道内

Desormeaux用早期内窥镜看子宫内部，第一台“满意的”内窥镜

Aubinais用肉眼观看子宫内部

Pantaleoni用Desormeaux设计的膀胱镜认出子宫息肉

Clado描述几种子宫镜器械模型

David子宫镜的专题论文，特别介绍接触性子宫镜

Ruben结合应用膀胱镜及子宫腔CO2充气

Gauss用水冲洗血液并膨胀子宫腔，水源须保持高于病人

50cm

Silander用安装于内窥镜内的透明橡皮球使子宫腔充气

EdstromandFernstrom介绍高分子右旋糖酐为膨胀剂

Lindemann用CO2膨胀子宫

Hamou介绍微型阴道子宫镜

Baggish发明聚焦全影照相子宫镜并附带四频道手术鞘尤其对Nd:YAG激光有用

因为早期子宫镜的透镜系统是低级的，常常发生光线和成像传播不足现象。现在大部分子宫镜的透镜系统都有玻璃纤维环绕其周围，可照明子宫腔。年，Vulmiere曾用一单片硬矿物质玻璃为引导，处理得当不仅能照明，而且当与目的物接触时也能放大影像。年开始用一个光学套管放在斜鞘内的方法，并于年Barbot在法国推荐其用于临床29而使之完善。年Baggish报道首次在美国应有此器械29。接触性子宫镜是将光学与现代全景照相子宫镜的原理相结合，成为一种简单的器械。年Hamou曾介绍了这种微型阴道子宫镜36（Microcolpohysteroscope），正如新近Baggish在年推荐的附带四个频道手术鞘的一种聚焦全景照相子宫镜，对激光操作特别有用29。

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妇科附件包块的腹腔镜手术

随着诊断性和手术性腹腔镜技术的发展，传统的附件手术正面临具体的再评价。直到现在对绝经前附件包块超过7~8cm和绝经后附件增大的患者仍沿用开腹行卵巢囊肿切除术和卵巢切除术。附件包块手术治疗反映了早期诊断卵巢或输卵管恶性肿瘤的局限性。诊断手段的改进可更准确地确定附件包块良、恶性，腹腔镜技术的发展增加了良性包块手术的数量。开腹行减灭术和手术分期（对卵巢癌）仍是常规的处理。

对恶性肿瘤因缺乏正确准备而疏对恶性肿瘤因缺乏正确准备而疏漏，以及肿瘤残留而致预后差，因此附件肿块行腹腔镜手术就引起重视。在考虑行腹腔镜下附件手术之前，应注意以下几个问题：

1、术前鉴别附件包块良恶性的准确性怎样？

2、腹腔镜下肉眼鉴别卵巢恶性肿瘤的可靠性多大？

3、术中卵巢癌破裂是否有预后差的情况？

卵巢肿瘤恶变率在绝经前妇女是13%。绝经后则是45%。尽管临床上妇科检查能了解附件包块情况，但鉴别肿瘤良恶必最常用的检查是经阴道超场检查（可用或不用多普勒超声）。绝经前妇女卵巢肿瘤超过10cm时，恶性发生率接近40%~60%。不管大小，单发囊肿恶性机会不到1%，然而在作出这个特征之前应全面检查囊肿，这对大包块较困难。分隔增多或分隔厚度增加超过1~3mm时恶性几率相应增加，实性或明显辨别的乳头状赘生物者恶性率是70%~93%。

恶性肿瘤特征是肿瘤供应血管血流增多，多普勒血流分析研究表明，与常规附件包块B超检查相比，多普勒血流检测的搏动指数减少对鉴别恶性肿瘤具有较高的敏感性和特异性。然而在所有研究中，检测阴性的远比阳性意义大，它使基生放心，再行良性手术。

附件包块患者杖前需检测血清CA-，研究表明鉴别恶性临界值为35IU/ml，绝经后患者血清CA-结果敏感性高（28%），特异性也高（28%）。几个研究表明，联合经阴B超和血清CA-，比单用时鉴别良恶性准确性高。表3显示临床检查，超声及肿瘤标志物等提示良性的情况（如下）：

表3术前提示为良性肿瘤的标准

直径7-8cm

单侧

无腹水

超声特征（单发单囊肿，隔少且薄。血流少且搏动指数小）

血清CA-35IU/ml

一些研究试图在开腹或腹腔镜下手术提出肉眼识别卵巢恶性肿瘤，大多数研究主要是绝经前妇女。恶性肿瘤特征包括明显的卵巢外转移，表面乳头状凸起以及赘生物。手术时肉眼见到这些特征时2/3为可诊断早期卵巢癌。

应考虑术中肿瘤破裂引起预后差的可能性，患者接受腹腔镜下附件中囊肿切除时须抽取内容物，这样可确保肿瘤常侵入囊壁及与周围组织粘连，因此它比良性肿瘤更易发生术中破裂，尽管理论上讲完整，其他方面完整的卵巢恶性肿瘤破裂可能使预后差，但是许多研究未能证实这一点。此外，局限于囊肿的卵巢恶性肿瘤术中破裂增加了手术分期（Ia变以Ic），这样术后可能要行化疗或其他治疗。但若肿瘤完整，则不需术后处理。避免囊性包块自发破裂的方法将在下面章节讲述。

腹腔镜囊肿抽吸或除顶术

一些小的卵巢囊肿可在腹腔镜指引下针刺抽吸或切除卵巢囊肿壁1~3cm2的部分，以便内容物引流来处理。大多数情况下卵巢囊肿为小的单纯性囊肿，是与卵巢功能有关的功能性囊肿，通常手术比较多余。若病变不确定则不建议手术。有症状的功能性囊肿经抽吸和开窗处理后约1/3复发，偶尔有抽吸或开窗处理6个月恶变的报道。

腹腔镜囊肿切除术

腹腔镜下囊肿切除术与开腹囊肿切除术相似，用腹腔镜剪刀剪开囊肿上的卵巢皮质，电凝止血。针刺囊壁使囊肿减压，无创钳钳夹使囊肿从卵巢基质上剥离。用腹腔镜剪刀钝性切除，并电凝止血。不用缝线来关闭卵巢表面的缺口，只要止血彻底即可。囊肿切除术适用于绝经前患者单纯性囊肿，囊肿直径超过8~10cm时手术操作较困难。

腹腔镜卵巢切除术及附件切除术

以彻底的输卵管卵巢切除术适用于围绝经期或绝经后的卵巢肿瘤患者。一般它与腹腔镜辅助下经阴子宫切除术结合在一起，如前所述。对这些病例通常是经阴子宫切除完成后经阴切除附件包块。或者是切断处理骨盆漏斗韧带、输卵管及卵巢固有韧带组成的蒂，如前所述的异位妊娠手术一样使包块进生产方式后陷凹，阴道术者夹住包块经阴取出，然后行子宫切除术。这样即可肉眼观察肿块。若怀疑为恶性，则行冰冻切片检查。

腹腔镜下输卵管卵巢切除术的技术操作与腹腔镜辅助下子宫切除术中的附件处理相似（图4A-G）。应通过检查阔韧带中叶来确定输尿管的位置，腹腔镜剪刀剪开圆韧带后方的阔韧带中叶，电凝止血。部分打开直肠旁间隙，检查输尿管及确认输尿管远离骨盆漏斗韧带。于韧带中叶打洞，用电凝器或内镜钉合技术切断骨盆漏斗韧带。切除远端向阴道及输卵管上方多余的阔韧带中叶。以前做过子宫切除术患者的卵巢固有韧带和输卵管蒂在子宫血管残端附近紧巾着阴道顶端，应锐性分离粘连，电凝止血。术者在手术每一步骤中应检查输尿管，在阴道顶端区域避免用内镜钉合器，因为远端输尿管在子宫血管下方进入其隧道而易损伤。

图5显示腹腔镜下穿刺直接刺入囊肿，使大的单纯性卵巢囊肿减压。将囊肿紧靠腹壁以免囊液漏入腹腔。明显减压后囊肿被塞入腹腔镜标本收集袋（图5B）抽空囊液后，通过12mm穿刺套管取出抽空了的囊肿。

残留卵巢包块不易通过穿刺套管时移开穿刺套管，在皮肤打开塑料袋顶部，腹腔镜下直视腹腔内袋子及其内容物，卵巢包块被塞放口袋这样举引起肿瘤内容物溢入腹腔。当包块埠及袋子取出物靠近耻骨上鞘管时可将其移开，有时需稍扩大腹壁切口以完整取出包块。

附件包块切除后应用大量生理盐水冲洗整个腹腔，若恶性细胞有外溢，这样可理论上减少种植机会，并减少了因实性包块内容物外溢而行化疗的危险性。手术完成后应仔细检查盆腔输尿管。若怀疑输尿管有问题，则应静脉注入靛兰红或美蓝，以及行膀胱镜检查以证实双侧输尿管的通畅性。

结果及并发症

许多文献表明，绝经前及绝经后的患者术前检查排除恶性的附件包块，近80%可成功实施腹腔镜手术，在这些患者中恶性肿瘤发生率极低（1%），其并发症机会与开腹手术相当。附件包块的腹腔镜手术开始应全面检查腹腔并鉴别肿瘤性质，若没有残存的腹腔转移，腹水及表面赘生物，则处理附件包块前行腹腔冲洗液。除非是明显良性的卵巢冠囊肿或输卵管积水，肿瘤证实为良性可丢掉冲洗液。切除肿块后仔细检查有无恶性肿瘤的肉眼特征，若诊断有疑问，则应做冰冻切片检查。若为恶性，现代治疗原则是立即开腹行减灭术及全面的手术分期。医生对附件包块行腹腔镜手术时要准备恶性肿瘤的可能性。

尿失禁及尿道脱垂的腹腔镜手术

耻骨后尿道固定术

背景及适应证

内镜设备及医生技术和能力的提高，迅速增加了腹腔镜在妇科泌尿学领域中的应用。常见的妇科泌尿手术多经阴道操作，但有些手术开腹操作更方便，因而也可经腹腔镜手术。耻骨后尿道固定术、后穹窿成形及经腹骶前阴道固定术已可经腹腔镜施行。

年Marshall，Marchetti和Krantz描述了耻骨后尿道固定术，可通过缝合膀胱尿道筋膜至耻骨联合纠正张力性尿失禁有关的尿道高活动性。Burch利用阴道旁筋膜来升高膀胱尿道筋膜并固定于Cooper筋膜的两则，而不是固定于耻骨联合来改进尿道固定术。研究表明通过以上方法治疗本病的治愈率达85%~90%，且在纠正张力性尿失禁方面长期效果效好。

有关腹腔镜治疗本病的文献不多，主要是手术操作的回顾性描述，其成功标准不明确，随访时间短。大多数文献相同的是腹腔内操作，即通过切开顶部腹膜下推膀胱，进入膀胱前间隙，从而进入耻骨后空隙。据报道腹腔镜手术优点是进入膀胱间隙容易，手术野显示更清楚，且术中出血少。住院时间短，恢复快，恢复正常排泄功能快是被经常吹捧的优点。然而本手术的时间令人退却且掌握手术较困难。

不合理的学习促使了简化手术的新方法及设备的发展。因腹腔镜下缝合是手术的主要步骤，因而成为改良手术的焦点。例如，一些腹腔镜专家建议使用体外打结来抬高膀胱颈，另外一些专家提倡用钉合器固定膀胱尿道筋膜和Cooper韧带，并用一条补片抬高尿道膀胱的筋膜。它明显区别于传统开腹手术，但其治愈率是否与开腹手术治愈率相似尚未证实。这些改良手术长期效果令人怀疑，其真正效果尚不明确，除非进行正确设计的前瞻性研究。

大约15%的耻骨后尿道固定术患者发展为膀胱膨出。在腹腔镜手术中预防性后穹窿成形术较易实施。Halban或Moschcowitz法可应用，且每一种方法因经济实用的缝合器械而易于施行。

操作技巧

该手术需四个穿刺套管，1个10mm脐部切口放腹腔镜，2个5mm腹壁下动脉旁穿刺套管以及一个中间的耻骨上10mm穿刺套管。打开耻骨联合上的腹膜进入耻骨上间隙这样切口上腹膜不会进入腹腔镜视野及防碍手术。用ml无菌盐水充盈膀胱以便辨认。钝锐性分离耻内联合及耻骨后空隙的脂肪和疏松组织，在耻骨联合上方分界处可发现Cooper韧带的白线。随后注意转向清理阴道的筋膜。排空膀胱，两指伸入阴道轻压Foley尿管，这样容易识别膀胱颈。钝性游离阴道筋膜，10mm鞘管里放入带线的弯针，每侧缝两针。阴道内手指抬高阴道穹窿时打结，打结时需在体外操作并用推结器推入。

阴道壁膨出的手术治疗

背景及适应证

盆腔器官脱垂发生率不详，但其原因不明确，任何损伤支持盆腔器官的韧带或肌肉的因素都可致脱垂，包括分娩、腹腔内压增加及雌激素减退等引起的神经性和韧带的损伤。阴道壁膨出是子宫切除术较少的并发症，估计发生率为4%~5%。子宫切除时预防性利用子宫骶韧带和主韧带有助于阻止随后阴道膨出的发生，但对治疗完全性膨出效果不大，因为子宫骶韧带和主韧带已萎缩。后穹窿膨出是盆腔结构另一种异常，许多盆腔组织受损都可引起后穹窿膨出，但最常用的骶骨骶棘韧带和髂尾肌上的筋膜。

年Lane描述了修补阴道壁膨出的开腹手术。术中利用交联组织桥使阴道壁靠近骶骨。将该桥通过隧道进入腹膜后位置避免了膀胱并发症并促进愈合。随后出现的腹腔骶骨后穹窿膨出的改良法，关键在于靠近骶骨的位置，及交联桥的材料。不同医生提倡使用直肠筋膜，Lata筋膜，Marlex涤纶或GroreTex作为交联桥。人工材料强度及长期性能较佳，尽管有排斥的可能性。医和对修补阴道膨出的选择应基于膨出的程度及个人经验。

操作技巧

腹腔镜下骶骨后穹窿膨出修补术要求仔细分离骶骨上腹膜后结构，以及弯针缝合技能。手术步骤同开腹手术。阴道探针是提升阴道，从阴道顶端分离膀胱时通常需要3~4cm阴道以便放置缝线。两条2~3cm宽12cm长的合成材料送入盆腔。一条有于缝合阴道后壁，另一条用于缝合前壁。用弯针的长线携带6~8周缝线至阴道壁，每个缝线上至少在体外打六个结，牵拉骶岬上的腹膜使之离开疏松组织及骨头，并剪开至阴道。必须将乙状结肠推向一侧，注意避开乙状结肠系膜动脉和输尿管。用水分离和钝性分离从骶岬至第三骶椎的骨膜，带线牵拉至骶骨膜。

保持一定张力，连续缝合并固定于骨膜。修剪带子上多余组织，关闭带上的骨膜。若同时行耻骨后尿道固定手术，则应在阴道固定术之后施行。

附表4几个妇科恶性肿瘤的手术处理

宫体癌

开腹

冲洗液行细胞学检查

单纯子宫切除术及双附件切除术

双侧盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术

宫颈癌

早期（Ib/IIa）

根治性子宫切除术

双侧盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术

晚期

开腹探查

双髂总动脉及主动脉旁淋巴清扫

卵巢癌

早期（局限于盆腔）

开腹探查

腹腔细胞学检查

可行病灶活检或腹腔内随机活检

大网膜部分切除术

单纯子宫切除加双附件切除术

双侧盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫术

二次探查术

剖腹探查

腹腔细胞学检查

可疑病灶活检或腹腔内多处活检

大网膜活检

盆腔多处活检

双侧盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术

腹腔镜辅助下妇科恶性肿瘤手术

宫颈、宫体、卵巢及输卵管恶性肿瘤治疗的主要措施是手术。除了手术切除原发病灶外，还需手术分期以帮助术后治疗。对晚期卵巢癌患者化疗结束后手术探查可了解对化疗的反应。现在这些手术常规开腹进行。表4包含有宫颈、宫体、卵巢和输卵管恶性肿瘤处理内容。由于这些手术处理内容已经在腹腔下进行，已有少量报道患者接受腹腔镜辅助上妇科恶性肿瘤手术的结果。

由于妇科恶性肿瘤具有侵入腹腔内结构及腹膜后淋巴结的潜在可能，因而处理妇科恶性肿瘤最大的障碍是安全到达腹主动脉旁淋巴结的问题。一些患者进行了盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术。妇科肿瘤协会和其他组织正联合进行一次有关该手术的可行性、安全性和经费的研究。这些研究严格，需要全面调查，力图评价妇科肿瘤学家推行标准化腹腔镜手术的价值。在该前瞻性研究完成之前，对妇科恶性肿瘤行腹腔镜手术，必须只是实验性的。(结束)

腹腔镜辅助的阴式子宫切除术

背景及适应证

19世纪以来已开展了经阴和经腹子宫切除术，但经腹手术在19世纪末，20世纪初于绝育术、血管蒂结扎和基础麻醉广泛开展以前因手术并发症多而较少开展。即使随着技术进展，经阴子宫切除术直到20世纪中期仍比经腹实施得多。随着麻醉技术，抗生素和输血装置的改进以及手术适应证的变化，才使经腹手术数量增多。经阴子宫手术的优点是住院时间短，并发症少。

Reich在年进行第一例腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（LAVH），随后7年里有许多例不同方法及设备的LAVH报道，仅近年来较多患者接受了LAVH。该手术进行严格研究之前已被妇科医生广泛接受。LAVH显然比经腹手术优越，包括松解粘连，不须打开腹壁就可探视上腹部，并发症少且住院时间短。LAVH优点见下表1。

许多疾病都可行子宫切除术，这非本章节所讨论的，但要指出的是医生应熟悉这些疾病，它们有可能是LAVH适应证。因而也要了解其治疗效果，可行单纯阴式子宫切除术者不适宜行LAVH。Stovall等对阴式子宫切除术（有或无附件切除）与LAVH随机调查研究表明，LAVH并没有并发症少的优点，仅仅表现为费用增加，手术时间长。显然LAVH主要优点是可变经腹子宫切除术为经阴子宫切除术。表2显示可经LAVH治疗的子宫及附件病变。

在切除附件病变时同时切除子宫，特别是不需保留生育功能或围绝经期妇女，相应的是围绝经期妇女行子宫切除术要一并切除正常附件。一般情况下40岁患者残留卵巢发展为卵巢癌的危险性是1.5%，而有卵巢癌家族的患者危险性增加了3倍，但较少家族有更高的危险性。附件病变癌变危险性及手术危险性应与患者根治术的危险性及绝经前激素替代治疗作一番比较。

LAVH相对禁忌证包括宫颈、宫体浸润癌，需扩大性子宫切除或广泛手术分期的疾病及可疑卵巢癌。因早期卵巢癌破裂入腹腔可影响其预后，局限于盆腔的卵巢癌需行全面的手术分期，而晚期癌则须行广泛的大块组织切除术（减灭术）。

LAVH有几种类型，其变化是通过腹腔镜证实经阴手术的可行性，因为它可在腹腔镜下行血管结扎及韧带结扎，通过阴道切下子宫。有人建议行腹腔镜辅助下子宫次全切除术，我们认为该法不可取，因为可行该手术的患者一般不需行子宫切除，观察即可。

表1LAVH与经阴和经腹子宫切除术的比较

LAVH与经阴子宫切除术相比

可探查腹腔内脏器

可靠的附件切除术

可手术处理粘连，子宫内膜异位症

附件病变

花费较少

LAVH与经腹子宫切除术相比

避免了腹部切口

肠梗阻减少，感染机会少

可同时修补松弛的阴道

住院时间短，恢复快

LAVH：腹腔镜辅助的阴式子宫切除术

表2LAVH部分适应证

难治性功血

子宫腺肌症

子宫肌瘤

慢性盆腔炎

子宫内膜异位症

难以治愈的宫颈增生不良

子宫内膜腺瘤样增生过长

良性附件包块及卵巢肿瘤

我们学习使用了改良LAVH方法，腹腔镜下切除适用于松解粘连，切断圆韧带，打开盆腔侧壁，切断骨盆漏斗韧带或卵巢固有韧带及输卵管，部分切开膀胱反折腹膜。随后进行标准的经阴子宫切除术，包括经阴子宫骶韧带结扎，结扎主韧带及子宫血管和关闭阴道残端。我们相信这种手术方式对于初学而缺少腹腔镜下手术技能的医生来说是最安全的。在应用内镜刀或电刀切断子宫血管时要避免损伤输尿管。

操作技巧

患者手术前1~2天用含有轻泻剂的液体灌肠。围手术期给予预防性抗生素，一般用第一代的头孢菌素，以及预防性应用抗凝剂，如小剂量抗生素。患者取改良膀胱截石位，角度30°~40°，手臂固定于患者两侧，消毒外阴阴道，铺巾，插Foley尿管及子宫操纵器，接上电视以便术者及助手方便注视手术视野，或者代之以手术床尾放置单个监侧器。

用10mm套管通过脐部进入腹腔，穿刺可选用闭合的Verres针直接插入或开放的（Hasson套管）装置，用高流量气腹机以15mmHg压力向腹腔灌注CO2气体，置入腹腔镜，检查上腹部脏器，然后置病人于20°~30°的头低仰卧位以检查盆腔结构。

在腹腔镜指引下置入另外的套管，避免损伤大血管，在近中线3~4cm处及稍高于髂嵴处置入两个5mm套管，置套管时应注意腹壁下动脉。若使用腹腔镜钉合器和钛夹，则在耻骨上置入12mm套管，遇到需要暴露视野大或子宫较大时，在脐或脐下置入12mm套管，或在这些位置入大套管。若这些已占用，则套管应远离中线以免干扰器械和腹腔镜。用无创钳及钝性探棒将肠管排出盆腔。腹腔镜剪刀锐性剪开粘连，肠管之间粘连不能用电刀。应检查盆腔每侧输尿管在阔韧带中的走行，手术操作应确认输尿管相对应的位置。

手术中贯穿牵引和对牵引两侧圆韧带，使子宫偏向一侧。用腹腔镜剪烧灼切断圆韧带，或者用Kleppinger双极钳烧灼切断。虽然一位医生做术者，另一持镜或当助手，但若两人进行转换，行另一侧操作时，助手当术者则手术更方便。

打开输卵管和骨盆漏斗韧带旁的阔韧带腹膜，用无创钳向中间牵拉卵巢固有韧带或卵巢，用腹腔镜剪刀烧灼切断，若行输卵管卵巢切除术，则在近卵巢血管附近腹膜切口，钝性分离阔韧带和盆壁间的疏松组织，电凝止血。保持输尿管贴近阔韧带中叶。

输卵管卵巢切除术时，用腹腔镜剪刀在输卵管水平的阔韧带中叶打洞，打开骨盆漏斗韧带至子宫血管之间的腹膜，电凝破裂出血的小血管，从12mm耻骨上鞘管伸入腹腔镜血管钳结扎骨盆漏斗韧带。电灼之前关闭钳子并轻拉骨盆漏斗韧带，确认钳子并轻拉骨盆漏斗韧带，确认钳子边缘游离及根部远离输尿管。

也可用双极电凝器烧灼骨盆漏斗韧带，随后用腹腔镜剪刀剪断。注意烧灼点远离输尿管至少2~3cm。牵拉骨盆漏斗韧带，放置套圈以彻底止血，并确定其套在最粗的根部，当然也可用体外线结扎骨盆漏斗韧带断端。

若保留附件，则用腹腔镜血管钳分离卵巢固有韧带及输卵管，但不包括圆韧带。该组织也可双极电凝后用Kleppinger钳夹切断。若输尿管上方的阔韧带中叶已打洞，则输尿管在该部位损伤远比分离骨盆漏斗韧带时少得多。

用腹腔镜剪刀找开阔韧带前叶腹膜及疏松组织以及宫体后壁反折腹膜，无创钳牵拉膀胱，锐性分离膀胱反折腹膜，不必完全游离膀胱。也可在经阴步骤中完成该操作。打开膀胱反折腹膜时牵拉子宫使宫底朝向后方。子宫较大时在输尿管上方的子宫动脉上行支电凝以确保经阴手术止血彻底。

从鞘管内取出器械，患者取臀部固定超过45°的膀胱截石位，取下子宫操纵器。经阴子宫切除术按常规实施，关闭阴道残端。手术完成后腹腔充气并置入腹腔镜观察残端及止血的粗糙面。用大量生理盐水冲洗手术区域，腹腔内压力降至6~8mmHg以确保彻底止血。10~12mm穿刺套管所致的腹壁创口应直接缝合或用腹腔镜器械关闭，以免形成腹壁疝，皮肤切口可用可吸收的细线行皮内缝合。

结果及并发症

LAVH许多技术较新，以至于近来的教科书上都没有讲述，文献报道也数量有限。LAVH适用于许多患者，一引研究表明，LAVH与经腹子宫切除相比住院天数缩短，恢复快等，主要并发症率低。许多医生报道手术时间随着对手术的熟练而缩短，然而也有术后出血、泌尿生殖器官和胃肠道损伤的报道。LAVH不能视为小手术。LAVH是否有优越性，比较LAVH和经腹子宫切除术的随机研究正在开展。

异位妊娠的腹腔镜手术

背景及适应证

尽管输卵管切除术是治疗输卵管妊娠确切的手术方法，但切除了一侧输卵管会影响以后的生育。为保持以后的生育能力，出现了更多的保守性手术治疗，如输卵管切开术。该法在输卵管上作一切口，挤出胚胎组织。以上两种方法均可在腹腔镜下进行。经验表明，输卵管切口止血而不关闭可使输卵管通畅，并减少术后粘连的发生。减少了缝合，不仅促进了愈合，还大大简化了手术。

腹腔镜已迅速成为未破裂异位妊娠的标准手术方法，它提供了一个创伤小的诊断方法，同时具有许多治疗作用。其优点包括：术后恢复快，住院时间短，花费少，除此以外还减少了术后粘连带来的危害，且较美观。

药物治疗异位妊娠使保守治疗又添新途径。年，Tanaka开始使用MTX，选择病人合适可使成功率达90%。美国妇产科医师联合会推荐对需保留生育功能的患者使用MTX，患者应具备以下条件：宫外孕包块直径3cm，?-HCG1IU/ml及B超下无胎心搏动，且患者无肝、肾、消化道溃疡病。该学会还强调，最好在腹腔镜下证实输卵管粘膜完整且活动性出血。

保守性手术适用于需保留生育功能且不适于药物治疗的异位妊娠患者。对于大多数子宫角部妊娠及输卵管峡部妊娠是不适合这类治疗的。2/3的壶腹部妊娠种植在输卵管腔内，而角部和峡部的妊娠通常向管腔外生长。对向管腔外生长的行输卵管切开术易使输卵管留下疤痕及管腔狭窄。输卵管部分切除术为切除输卵管异常部分保留近端和远端，具有利于以后再通的优点。不需保留生育功能的患者最好做输卵管切除术加对侧输卵管结扎或切除术。

静脉用MTX与保守性手术的疗效相似，治疗后滋养细胞残留达5%。同样两种方法治疗后输卵管的通畅性均接近80%。输卵管切开术后宫内妊娠率达75%，而输卵管切除术后宫内妊娠率仅44%。输卵管切开术后再次宫外孕发生率为10%~20%。与输卵管切除术后相似。

操作技巧

在决定最适宜治疗前，即使认为患者适于保守手术治疗，也应进入腹腔，对明确的壶腹部妊娠而且粘膜完整无活动性出血者选择线性输卵管切开术。线性切口选在输卵管膨大处，可用锐切开、单极电刀、激光、热凝刀或内凝器。用钳子、吸力或水分离使妊娠物及轿块从管腔中排出。用等渗液冲洗易于发现出血点，可用单极钳子止血。有些手术医生在妊娠物下方的输卵管系膜注射血管加压素稀释液，但此法可能引起高血丈夫。如果有活动性出血，则应电凝或结扎提供输卵管的输卵管系膜。输卵管切口可在以后的愈合中关闭。

输卵管切除术适用于不须保留生育功能的患者。尽管线性输卵管切开术可用于小的峡部妊娠，但这些患者最好采用输卵管切除术。输卵管切除术还用于输卵管破裂而血压稳定的患者。对保留生育功能的患者，输卵管中段切除术可保留部分输卵管而行吻合术。可通过双极钳子凝固妊娠物的任何一边来完成中段切除。电凝固的组织用剪刀切除，这样可使双极钳子置于妊娠物下的输卵管系膜，组织凝固的将输卵管异常部分连同该处的妊娠物一并切除。对不需保留生育功能的患者，可切除病变及远端的部分。用剪刀剪开远端部分睛的输卵管系膜，随后电凝。也可用带有Roeder点的线圈同法处理输卵管或结扎切除。

根据切除组织的大小，可选用大直径的腹农会镜（10mm）或后穹窿切开术，切除时需用齿钳或大匙钳。简化组织切除的几种应用装置安全且有效。碎块术可通过切碎大埠组织并从腹壁切口取出，该手术中横向切开两宫骶韧带之间的后穹窿阴道壁，于阴道后穹窿放置海绵棒使阴道壁紧张便于切开。放置前海绵棒用美蓝染色，以助于估计后穹窿切开深度，因为这样可与阴道壁对开，单极电刀适用于后穹窿切开术，因其可减少出血，切开后阴道放入压板找到组织并取出。后穹窿切开术以间断缝合最适合。