TTE能够诊断瓣膜的数量

第五,短时间的快速起搏是必要的,避免患者意识丧失和心肌抑顿

3.三维tte(3d-tte)可行性和可操作性

tee在评估术后并发症方面也很有用这些并发症包括冠脉堵塞造成的室壁运动异常、起搏导线撕裂右室造成的心脏压塞、腔内血肿、以及tte看不到的一些并发症

自膨胀式medtronic core valve(mvc)系统有其不一样的地方第一,mvc置入需要在非冠脉侧,因此猪尾导管应该在非冠状动脉窦侧指导第二,大多数病例,直接穿过主动脉瓣不需要球囊扩张当然为了确保瓣膜完全扩张,建议使用球囊扩张

图4:主动脉瓣膜置换后的tte、tee、以及实时融合显像

tavr需要借助多种心脏影像基底动脉和颈内动脉学的帮助透视下行tavr是最常见的形式,通常和冠脉造影和主动脉造影一起进行经胸超声多普勒一般术前诊断严重的主动脉狭窄,也用来评估、指导和监测tavr过程其他常用的手段包括经食管超声(tee)和计算机断层扫描

(1)在右冠状窦口的对侧,置入呈一定角度的猪尾导管,猪尾导管的尖端正对右冠状窦口,根据“右冠状窦口规律”,在透视下观察到植入物垂直的影像学结果(图5a)在主动脉瓣膜置入前,猪尾导管可以作为一个右冠状窦口标准物(指导治疗),该法可减少造影剂使用量有时候cta预测的置入角度需要在透视下进一步调整

编辑:heartpcz

研究表明tavr可以在局麻联合有意识镇痛情况下安全有效的施行这样做的优点包括:可锁骨下动脉狭窄以为严重肺部疾病患者行tavr,更好的控制血流动力学,快速评估和治疗心肌梗死和卒中,缩短手术时间,降低花费,减少住院时间但是有意识镇痛可能会造成病人术中移动,焦虑不安研究证明有意识情况下行tavr可以更好地和病人交流

毫无疑问tee在大多数病例中提供质量更高的影像学图像但是tee是半侵入性的,口咽部和胃肠道的副作用不可忽视,老年患者尤其显著tte主要缺点是是成像质量不高,手术区域限制、操作者个人技术不足其他方面包括肥胖、肺过度膨胀、胸廓畸形

图1:tte测量主动脉瓣环直径2.3cm tee测量主动脉瓣瓣环直径3cm

目前增强ct是测量主动脉根部参数的金标准很多中心使用增强ct测量瓣环周长和瓣环面积作为主要评医治颈内动脉狭窄估手段,而不仅仅是测量瓣环直径

近期jacc上刊登了itzhak kronzon博士等的文章,文章通过比较三种影像学对经皮主动脉瓣置换术(tavr)的指导作用,分别是经胸超声(tte)、经食管超声(tee)和透视下行tavr

(3) 为了穿过狭窄的主动脉瓣膜 ,在置入视图下,直接将amplatz-1导管朝着非冠状动脉窦区域下行将直导线慢慢旋转穿过瓣膜中央,进入左室

根据最初的tavr经验,瓣膜大小是通过2d-tte或者tee基于矢状面(前后位)测量瓣环直径但是这种做法的缺点很快暴露出来,因为呈现的瓣环是椭圆形的矢状面测量的直径比管状面(左右位)要小且何种心超技术都无法稳定的测量

图5:a主动脉根部造影显示瓣膜垂直于右冠窦置入;b双向椎基底动脉狭窄临床表现旋转系统,粉红色代表瓣膜所在的6mm区域;c瓣膜假体的3mm标记物在6mm区域内调整

图3:a食管中段短轴(左)和长轴(右)b长短轴一起显像 c:tee和透视融合显像融合的二维显像效果很好,图中黄色小圈代表主动脉瓣环,白色箭头代表导丝粉红色小圈代表左冠状窦口

tee测量相关参数比tte准确的多这对于测量主动脉环的直径很重要主动脉直径测量不精确会造成严重的并发症测量结果过大会导致选取的主动脉瓣膜过大,进而造成瓣环破裂;测量结果过小会导致选取的装置移位、瓣周泄漏、以及瓣膜栓塞(图1)

1. tte指导tavr手术计划

2. tte术中指导tavr

tee对tavr的指导作用

tavr的施行需要一个完整的团队,团队应包括介入专家、麻醉专心脏肺动脉狭窄家、影像专家tavr过程中需要哪种影像技术支持(tte/tee/透视/ct等)不应该局限于某种影像技术的优势,而应该在安全和有效之间取得平衡

自从2002年法国人cribier及其同事进行了人类第一例tavr,心脏超声就起到了3个非常重要的作用:1)筛查合适的患者;2)术中指导;3)术后评估tavr最初的评估模式是分开的:术前行tte,术中全麻(ga)下行tee近期ga已经被侵入性小的监测麻醉护理(moc)取代—静脉持续的注入丙泊酚和右旋美托咪啶来麻醉;阿片类药物来镇痛一项152名tavr患者的meta分析表明moc优于ga,能减少手术时间和住院时长因为moc会阻碍tee,所以术中是否要用tte代替tee一直存在争论我们一直颈内动脉高度狭窄认为合适的患者,tte能够提供诊断影像

4. 美敦力medtronic core valve(mvc)在tavr中的应用

主动脉瓣置换手术(savr)是主动脉瓣严重狭窄且症状明显患者的可选治疗方案之一但是三分之一的患者由于高龄、并发症、已知条件增加手术风险等原因无法手术tavr为这类患者提供了一种创伤很小(无需胸骨切开、体外循环)的治疗措施对于有手术禁忌的患者,患者行tavr比药物治疗(未行瓣膜置换)预后更好此外高危患者行tavr与savr的预后相近

4. 总结

3. 透视下tavr的手术步骤

tee对很多患者来说并不是最合适的,尤其对于直立位、肺气肿、胸壁切开和畸形患者不适用tee比tte有更高的空间分辨率这体现在能更好的基底动脉狭窄中医分析主动脉瓣的解剖,比如二叶主动脉瓣畸形,更好的分析心脏内团块tee可发现主动脉斑块(tte上很少能发现)识别斑块很重要,因为大的移动的易碎斑块不能作为导管置入时的附着点

透视作为最简单的方法,能够安全有效的指导tavr,除此之外,该方法减少手术时间,缩短患者在监护病房的时间,降低费用未来仪器的改进将可能使该法作为tavr的标准指导方法

目前sengupta等人在jacc上提供了证据证明了tte联合moc可以显著减少手术时间,手术成功率、瓣周返流、并发症的发生率等不劣于ga下tee

4. tavr中tte代替tee面对的挑战

第二,患者如有呼吸系统疾病,可能需要气管插管

术前评估包括建立严重主动脉狭窄的诊断;先天心脏病肺动脉狭窄观测左室流出道(lvot)和主动脉根部的解剖;评估其他能够影响tavr的心脏参数,比如左室功能、瓣膜病变、心腔内压目前所有的指南都将2d/3d-tte多普勒作为测量主动脉压力、严重程度、寻找狭窄病因,制定诊断和手术时机的标准手段

2d-tte能够发现假体是否合适:短轴上可以查看环形是否合适;长轴上能发现假体是否距离lvot太高或者太低标准的tte半定量测量和多普勒技术可以评估tavr的功能,包括假体压力梯度、有无瓣膜或者瓣周返流(par)当使用tte评价par时,我们应该注意胸骨后长轴切面时假体阴影会遮盖局部的pars,这时候改用短轴切面能够更好的监测pars

在注册、调整参数、位置标记之后,这种融合技术能更好锁骨动脉闭塞的帮助我们理解解剖(比如透视情况下主动脉瓣环的位置、透视下移动导管和装置、后评估)

1. tee指导tavr的优势和不足

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(2)thv鞘管在血管内的置入位点是cta影像决定的在动脉上选取一个没有钙化、破裂的点可将股骨头作为一个解剖标志透视下可保证针头进入动脉分叉的上端和腹股沟韧带的下面对于大多数患者来说,这个点位于股骨头的中部

tavr术后,评估瓣膜返流很重要,因为术后返流(尤其返流程度超过1+)和预后不良相关除了预后不佳之外,评估返流是瓣周返流还是瓣膜假体泄漏也很重要因为两者的处理完全不同主动脉瓣关闭不全的部位和具体细节不能通过透视或者tte辨别,tee能够很好地做到这一点

尽管透视是经皮瓣膜置换的标准影颅内动脉狭窄像手段,tte或者tee也在术中起到了重要的辅助作用尽管tte只是最近才开始取代tee作为tavr的指导手段,tte已经在球囊主动脉瓣成形术中起了重要作用tavr过程中,tte能够标测假体准确的位置,以及对二尖瓣和心脏周围结构的影响

2. tee术后评估

tavr术前所有患者的胸腹主动脉和双侧下肢浅动脉接受tte、冠脉造影、至少64排的cta检查cta通过测量瓣环面积和周长来评估tavr的可行性

第一,过程中无法使用tee指导、评估术中/术后的并发症(心包填塞、心包积液、主动脉返流、二尖瓣瓣叶损伤)

tte也能够提供关于lvot和主动脉根部的解剖室间隔基底部肥大造成的lvot阻塞是行tavr的禁忌症,因为会影响心脏肺动脉瓣狭窄瓣膜的部署tte能够诊断瓣膜的数量,因为二叶瓣膜畸形造成的阻塞是tavr的禁忌症tte测量主动脉根部,为tavr需要的假体提供参数,包括主动脉瓣环直径、valsalva窦、窦管交界(sinotubular junction, stj) 、降主动脉

3d-tee在测量主动脉瓣环到冠状动脉窦口的距离有作用(尤其是左冠状动脉窦口)瓣膜环与冠脉口距离过短或左冠脉窦过大均可能导致冠脉口阻塞,引起急性左室缺血3d-tee能够显示导管尖部的位置,也能够显示更多的心内段导管部分3d-tee能够在透视过程中提供十分理想的实时的2d和3d图像(图3和图4)

2. 全麻+有意识镇痛vs局部/中央镇静

图2:用放大模式获取数据的3d-tee显像横断面、矢肾动脉狭窄介入状面和管状面分别用绿色、红色和蓝色线条代表a:红线和蓝线相交的地方正好主动脉瓣开放b:红线和右冠状窦的矢状面成像是一致的c:蓝线和左冠状窦口的冠状面一致主动脉的矢状面(e)和冠状面(f)都是和主动脉长轴是一致的(d)h:绿线由主动脉根部移向左室流出阿道,到达左冠状窦口的上方主动脉瓣环显示的都是椭圆形j:该平面上测量瓣环直径d2和d3通过旋转红线及蓝线可以保证横向面涵盖了3个连接点,即3个主动脉瓣附着主动脉处的最低点弯曲的箭头代表旋转的方向星号代表瓣叶缝合的位置

术中tte可发现所有主要并发症,比如假体位置和功能不佳、新发的二尖瓣返流(tavr相关操作冲击二尖瓣前叶、或者继发于tavr硬导丝造成的二尖瓣破坏)、新发的左右肾动脉狭窄表现室壁运动异常、有或者无心脏压塞的心包积液、和新发心脏分流(比如室间隔或者主动脉瓣环的破裂)tte也用于指导tavr过程中的心包穿刺tte还用于随访手术植入假体

透视指导tavr

2002年tavr首次用于治疗严重的症状明显的主动脉狭窄患者以来,已经有很多术式目前很多经皮瓣膜已经在临床应用,更多的已经处于研发阶段

(5)置入之前,使用猪尾导管做位置标记利用edwards commander delivery system的双旋转机制,将thv置入thv的高度和左右的距离都可以通过系统调节(图5b和5c)

必须注意tte应该在患者横侧卧位情况下进行而tavr过程中患者仰卧位,为了获取胸骨旁和心尖比较合适的相窗,tte探头需要比横卧基底动脉狭窄中医位时放置的更侧一些外科手术需要面积比较大的无菌区,这将会限制tte某些部位的相窗极端的例子,比如经心尖部位的tavr就无法使用tte

图6:a:瓣膜、冠状动脉窦和瓣环同轴视图;b:右前斜位30度视图;c:1)密度比主动脉区域低——绿色区域代表返流1度;红色部位返流大于1度;2)密度比主动脉区域高——返流大于1度

tte对tavr的指导作用

1. 患者的筛查选择

tee是行tavr的指导性技术尽管tee需要局麻,有时甚至需要全麻,它提供实时的高质量图像和精确的测量结果,对术前评估、术中操作、术后监测都很有帮助

第三,肾功能损害者慎用造影剂,尽管tavr需要的造影剂的量小于100ml,但是仍需谨锁骨下动脉狭窄治疗慎

5. 透视指导tavr的限制

3. tte监测可能的并发症

尽管三维tte(3d-tte)可行性和可操作性都不错,但是并非最佳选择精确的左心室流出道–主动脉根部–主动脉瓣这一复杂部位的3d成像很难达到诊断标准另一方面,3d-tee是目前很常见的仪器,通过精确的测量重建主动脉瓣膜的组件,能够达到ct重建的精确度目前已经将3d-tee测量主动脉瓣环直径的值作为金标准(图2)

第四,手术需要一定时间,患者必须能够耐受一定时间的仰卧

外科手术过程中,心脏超声的操作者应避免接触无菌区,如确有必要应该使用无菌膜包被探头

(6)瓣膜置入后,同轴视图情况下,评估瓣环和主动脉窦的位置关系,行主动脉造影(10ml/s的速度打造影剂)(图6a基底动脉狭窄吃什么药)然后,旋转c臂机到右前斜位30度下再次对主动脉根部造影(20ml/s的速度打造影剂30ml)(图6b)然后进行一次简单的造影检查是否有瓣周返流(图6c)对于严重的瓣周返流,应考虑thv后扩张通过主动脉返流指数或者tte来进一步评估

6. 总结

(4) 对于没有钙化的瓣膜,可以不用球囊扩张,直接将带有thv的导丝穿过瓣膜严重钙化情况下,可使用较小球囊扩张瓣膜后再接将带有thv的导丝穿过瓣膜