博莱霉素碘油乳剂联合聚乙烯醇经导管动脉硬

本文原载于《中华放射学杂志》年第3期

婴儿型肝血管内皮细胞瘤（infantilehepatichemangioendothelioma，IHH）是一种少见的小儿肝脏良性肿瘤，其临床症状迥异，从无任何症状至心脏功能衰竭死亡不等[1]。目前国内外尚无明确统一的治疗方法[2]，Warmann等[3]报道4例伴发心力衰竭IHH患儿，使用钢圈栓塞肝动脉减少病灶血供及门体静脉分流获得临床治愈；Zeng等[4]多中心研究结果显示，以平阳霉素碘油乳剂治疗成人肝血管瘤获得良好临床疗效。但目前国内外尚未见以博莱霉素碘油乳剂治疗IHH的报道。我们以博莱霉素碘油乳剂及聚乙烯醇（polyvinylalcohol，PVA）经动脉栓塞硬化肝血管内皮细胞瘤，取得良好效果，报道如下。

一、一般资料

回顾性分析我科年7月至年1月收治的，经导管动脉硬化栓塞（transcatheterarterysclerosisandemblization，TASE）治疗的IHH患儿共42例。其中男20例，女22例；年龄26d~5岁，中位年龄10个月；体重4.6~15.0kg，平均（8.2±2.4）kg。

患儿就诊症状主要为腹部肿物（31例，73.8%），其次为黄疸（5例，11.9%）、腹痛（6例，14.3%）、发热和腹泻（均为3例，7.1%），未合并血小板减少及心力衰竭症状。其中8例行AFP检查提示AFP升高（15~μg/L，正常10μg/L）。

6例产前检查，经彩色多普勒超声诊断；1例经MR诊断；所有患儿术前均行CT平扫加增强检查诊断，平扫肝内可见边界清晰低密度结节或团块（图1），较少合并钙化或出血表现为高密度，增强由边缘缓慢强化（图2，图3）；术中均经DSA动脉造影进一步明确，动脉期肝动脉增粗、扭曲，远端供血动脉迂曲、紊乱（图4），弥漫性病灶动脉晚期可呈"树上挂果征"，实质期可见明显染色，并向中心推进，内有充盈缺损囊变区（图5）。

所有患儿家长被均告知介入治疗风险及可能的并发症，并签署知情同意书。治疗适应证：（1）经彩色多普勒超声初筛，CT平扫加增强或MR诊断IHH，且未见明显肝内动静脉瘘。（2）病灶最大径5cm，囊壁较薄且中央有较大坏死囊变，有肝脏破裂大出血风险（图3）。（3）经临床观察、内科保守治疗（强的松及盐酸普萘洛尔口服等）1个月，瘤体无缩小或持续增大者。（4）无合并败血症、凝血功能障碍、心肺功能衰竭、无碘过敏。（5）患儿症状明显且家长要求积极介入治疗。

二、治疗方法

静脉复合全身麻醉成功后，常规消毒双侧腹股沟区皮肤并铺巾，以20G小儿穿刺针行右侧或左侧股动脉穿刺，置入4F血管鞘（日本Terrumo公司），并用肝素钠注射液（江苏万邦生化医药股份有限公司生产）U/kg肝素化。DSA（GEInnova3）下以0.in（1in=2.54cm）超滑导丝指引并引入4FCobra导管，行腹腔动脉、肠系膜上动脉及膈下动脉造影确定诊断，并寻找供血动脉及判断是否合并动静脉瘘。3F同轴微导管（日本Terrumo公司）超选择造影并行博莱霉素碘油乳剂及PVA栓塞。栓塞完成后复查造影至异常染色全部或大部分消失结束手术。乳剂配置包括博莱霉素（1mg/kg，以对比剂溶解）和碘化油（3~5ml，根据瘤体大小以栓塞瘤体基本消失为准，浓度50%）。术后常规护肝等对症处理，术后3d复查肝功及血常规，判断是否合并骨髓抑制及肝功损害。分别于术后1和3个月、半年、1年、3年复诊。对于术后1年瘤体消退不明显患儿可考虑再次行TASE，分别于再次术后3个月、半年、1年、2年复诊。采用CT或超声复查肿物有无复发或继续增大。

三、疗效判断及统计分析

治疗结果分为完全消退（肿瘤体积缩小≥90%，图6）,消退（肿瘤体积缩小50%~89%），无变化及进展[5]。

术前分别与术后3d、术后4周测丙氨酸转氨酶（ALT），采用配对t检验，以SPSS18.0统计软件分析，P0.05为差异具有统计学意义。

一、一般资料

本组42例病灶单发26例（左叶10例、右叶16例），多发16例（38.10%）。病灶大小3.5cm×2.0cm×3.5cm~11.4cm×8.5cm×10.1cm，弥漫性肝血管瘤伴有更小子灶。根据Christison-Lagay等[6]建议分型，中心型26例、多中心10例、弥漫型6例。42例共行介入栓塞治疗80次，1~4次/例。

二、疗效与并发症

术后3个月肿瘤大小消退约63.4%，1年完全消退39例；3例多发病灶碘油沉积稍差，病灶消退不佳，1年后再次行介入治疗，3年后复查，肿瘤完全消失，肝叶形态恢复正常。

1例患儿术后出现右侧股动脉狭窄，1个月后行股动脉球囊扩张术，术后血流顺畅；1例出现双侧髂总动脉血栓，抗凝治疗后恢复正常；1例出现一过性肺栓塞症状，予辅助呼吸支持等对症处理2d后症状消失。

患儿ALT术前（13.56±3.56）IU/L、术后3d（13.83±3.69）IU/L、术后4周（12.83±3.23）IU/L，术后与术前相比，差异均无统计学意义（P0.05）。

IHH患病率约0.5/万，大部分出生后3个月前发病[7]。临床表现有腹部肿块、呕吐、充血性心力衰竭、贫血、血小板减少、卡-梅现象等[8]。

一、IHH的诊断

对于IHH的诊断，影像检查大多可提供较准确的信息[9,10]。甲胎蛋白对肿物良恶性区分有一定帮助，一般作为随诊时肿瘤复发的指标。由于肿物富血管及中央坏死，穿刺活检有大出血风险，为禁忌证，因而不为临床所采用[11]。

二、目前IHH的治疗现状

有关IHH的治疗方法大致有随访观察、药物治疗、介入栓塞及外科手术干预等。（1）随访观察：部分病灶较小或无症状的患儿建议观察并紧密随访[12]。（2）药物治疗：相关药物有糖皮质激素、盐酸普萘洛尔、干扰素，亦有长春新碱等治疗的报道[13]。30%的患儿激素治疗病灶可完全消退[14]，不良反应包括高血压、高血糖、消化道溃疡、生长缓慢及免疫力下降等。因此，难以被患儿特别是婴幼儿家长接受。（3）手术切除[15,16]：这是以往的治疗方式，但对于巨大或多中心、弥漫性病灶，手术切除概率不高，且面临大量失血风险。（4）介入治疗：有报道以弹簧钢圈栓塞肝脏供血动脉，减少瘤体血液供应及门体分流，取得良好的疗效[3]。

三、TASE治疗IHH的机制

IHH为扩张血管腔内异常增殖的血管内皮细胞，本质为血管瘤[17]，均可采用经导管动脉途径行栓塞治疗。博莱霉素是一种常见的硬化剂，可破坏血管内皮细胞[18]，已被广泛应用于体表血管瘤、淋巴管畸形及静脉畸形的治疗[19,20]。博莱霉素碘油乳剂可以阻塞病灶血流，切断其滋养血管，而且可以较长时间停留在扩张的内皮血管瘤腔，持久缓释达到硬化闭塞瘤腔的目的。配合PVA在直径~μm血管层面栓塞，可达到减少血流冲刷及闭塞血管的作用，并可减少碘油静脉分流导致肺栓塞的风险。

四、TASE治疗IHH的技术要点

本组患者采取TASE治疗，疗效满意，92.9%的患者1年内病灶完全消退（图5）。42例患儿共行81次穿刺，其中1例行第3次栓塞时因股动脉狭窄未能成功，穿刺成功率98.8%。

IHH患儿有年龄小、血压低、股动脉细小搏动弱的特点，可采用22G小儿穿刺针及常规应用4F小儿血管鞘或仅使用扩张条。超声导引下穿刺股动脉可提高穿刺成功率及避免反复穿刺损伤血管。选择4FCobra超滑导管作导引导管，或摒除导引导管直接应用微导管，减少对小儿血管壁的损伤。

本组1例出现髂动脉血栓，与儿童股动脉纤细、置入血管鞘后血流受阻及穿刺处血管内皮层受损有关。血管损伤可能与对比剂对血管内皮层的侵蚀及手术时间长有关。因此，应对所有患儿进行足量的肝素化并注意半衰期后肝素的追加，同时，尽可能缩短手术操作的时间，避免穿刺处长时间的血流瘀滞。

本组1例患儿出现一过性肺栓塞症状。原因为碘油乳剂的推注浓度和力度稍高，高压力的推注可能导致潜在的肝内动静脉分流开放，部分碘油分流至肝静脉-肺毛细血管床导致肺栓塞。因而，术中应







































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