前沿技术急性下肢动脉缺血处理方式的比

作者：王峥赵岳单位：天津医科大学血管外科护理学急性下肢动脉缺血起病急、病情进展快，常给患者带来极大的痛苦，若处理不及时可致肢体坏死、截肢。动脉切开取栓是治疗急性动脉栓塞的常规方法，但对于栓塞时间较长且伴有房颤、心功能不全等全身状况的患者，取栓后的再灌注损伤可能导致全身情况急剧恶化。临床研究表明，初期的动脉置管溶栓是治疗下肢急性缺血性疾患的安全、有效的首选介入治疗方法，配合以后期的腔内成形术可获得满意的疗效。本研究通过医院收治的采取上述两种治疗方式的急性下肢动脉缺血患者的治疗效果进行分析，旨在评价二者的优势与不足。1对象与方法1.1一般资料收医院普外科年1月—年12月急性下肢动脉缺血的66例患者资料，其中男50例，女16例，年龄50～84岁，平均（70.3±9.5）岁，病程0.5～3d，平均（1.2±0.7）d。根据病种分类，包括：急性栓塞35例、动脉硬化闭塞症（arterioscleroticocclusivedisease，ASO）伴急性血栓形成13例、ASO行支架成行术后再闭塞16例、腹主动脉瘤腔内隔绝术后髂支急性闭塞2例。根据病变部位分类，包括：主髂闭塞或骑跨栓10例、左下肢30例、右下肢26例。全部患者术前行彩色多普勒和（或）CT血管造影（CTangiography,CTA）检查，其中36例经下肢动脉造影确诊。本组均为发病3d内的下肢急性缺血患者；术前向患者家属交待病情及手术方案、家属知情同意后选择治疗方案，最终根据患方意愿，分入取栓组32例或溶栓组34例。1.2治疗方法1.2.1取栓治疗经患侧或双侧腹股沟切口游离、显露、控制股动脉，全身肝素化后切开动脉，置入Forgarty导管进行近、远端动脉切开取栓。待近端切口喷血、远端切口返血后缝合关闭股动脉切口。骑跨栓者进行双侧股动脉切开取栓。术后予以低分子肝素~U皮下注射，每12h1次。1.2.2置管溶栓治疗在数字血管减影（digitalsubtractangi?ography，DSA）监视下行选择性患侧肢体动脉血管造影，以明确动脉阻塞的部位，然后将溶栓导管插至病变处，使用高压注射泵，即刻注射生理盐水50mL+尿激酶20万U（20~30min），以后改为生理盐水50mL＋尿激酶10万U行输液泵持续溶栓治疗，速度为4~20mL/h，经长鞘注入肝素盐水（U/24h）。溶栓期间同时予低分子肝素~U皮下注射，每12h1次。每4~24h监测凝血指标。对经上述方法治疗后残留的动脉狭窄，在导丝引导下置入球囊导管行扩张治疗。对球囊扩张后残余狭窄大于30%或出现夹层的病变行支架置入术。1.3观察指标记录患者术后的症状缓解率、保肢率、病死率、再灌注损伤发生率（包括肾功能不全发生率、心功能衰竭发生率、肌筋膜室综合征发生率）、出血率及肢体功能障碍率。1.4随访患者术后口服抗凝剂华法林（2.5mg/片，1次/d）3~6个月，并根据凝血酶原时间国际标准化比值（PT-INR）指标调整剂量。同时服用肠溶阿司匹林（mg/片，1次/d）。植入支架者口服氯吡格雷（75mg/片，1次/d），口服1年。术后1、3、6、12个月门诊随访，行下肢动脉彩色多普勒超声检查并测下肢动脉压，术后12个月复查下肢动脉CTA。1.5统计学方法采用SPSS17.0统计分析软件进行数据管理和分析。计量资料采用xˉ±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。2结果2.1治疗结果取栓组取栓手术成功率90.6%（29/32），3例未能开通者接受经皮血管腔内血管成形术+支架置入术（percutaneoustransluminalangioplasty，PTA+Stent）后2例缓解、1例行截肢治疗。取栓术后出现肾功能不全7例（其中肾功能衰竭2例）、肌筋膜室综合征2例（行小腿肌筋膜室切开减压）、心功能衰竭3例、死亡1例。溶栓组均成功置管。动脉完全或部分开通32例，该32例症状均完全缓解，其中一期完成支架置入21例，二期完成支架置入11例。未开通2例转行取栓与腔内治疗结合的“杂交手术”。共4例终止溶栓治疗（包括上述未开通2例），其中纤维蛋白原下降至1.0g/L以下1例、腹壁下出血2例、消化道出血1例。溶栓治疗后出现肾功能不全1例、腓总神经缺血性损伤2例，无明显肾功能衰竭和肌筋膜室综合征出现，无截肢患者。66例患者获得随访65例，其中取栓组获得随访31例，随访6～12个月，患肢动脉均通畅，无再狭窄患者；溶栓组均获得随访，随访6～12个月，患肢动脉通畅30例，患肢动脉再狭窄4例，经再次介入治疗后恢复通畅。2.2取栓组与溶栓组的比较取栓组和溶栓组再灌注损伤发生率分别为37.5%和2.9%，差异有统计学意义，其中取栓组和溶栓组肾功能不全的发生率分别为21.9%和2.9%，差异有统计学意义。而在症状缓解率、保肢率、病死率、出血率、患肢功能障碍率方面，2组间差异均无统计学意义，见表1。3讨论3.1溶栓治疗与取栓治疗的比较手术取栓治疗、全身溶栓治疗与置管溶栓治疗都是目前治疗急性肢体动脉缺血的有效方法。有研究发现使用上述手段对急性下肢动脉缺血均有较好的治疗效果。本研究显示两组症状缓解率、保肢率、病死率、出血率、患肢功能障碍率等均未表现出明显的差别。而溶栓组术后再灌注损伤发生率显著低于取栓组。而且，作为再灌注损伤的重要组成部分，溶栓组的术后肾功能不全发生率也显著低于取栓组。分析其原因，主要是因为溶栓治疗中血流是逐步恢复的，治疗前组织缺血而产生的代谢产物对全身性的影响不会迅速出现（如酸中毒、肌球蛋白血症、肾衰竭、心脏与中枢神经系统的抑制），而取栓治疗中，因血流迅速再通，上述因素突然出现，从而更容易导致再灌注损伤，严重者可能迅速死亡。3.2动脉导管溶栓治疗的优势与不足临床研究表明，急性下肢动脉缺血发病初期，动脉置管溶栓是一种安全有效的介入治疗方法，配合后期的腔内成形术，可获得满意的疗效。本研究显示，溶栓组再灌注损伤的发生情况，特别是肾功能不全的发生率显著低于取栓组，表明溶栓治疗在减少再灌注损伤方面具有显著优势。此外，有报道指出，与取栓治疗相比，动脉置管溶栓治疗创伤小，不易发生再狭窄，术后小腿肿胀的发生率亦较低。除与取栓治疗相比存在优势外，动脉置管溶栓治疗与全身性溶栓治疗（单纯外周静脉滴注或泵入溶栓药物）相比，也具有尿激酶用量小的优点，从而避免了全身用药剂量大、血液纤溶亢进、易出血的风险。溶栓治疗有可能成为治疗急性缺血的首选治疗手段。溶栓治疗在治疗急性下肢动脉缺血中的优势非常明显，但该方法同样存在一定的局限性，不可能完全替代取栓治疗。首先，有些栓子对溶栓药物不敏感，因此无法通过药物溶栓；其次，动脉阻塞位置较高者（股动脉以上），溶栓治疗效果不甚满意，应首选手术治疗。综上所述，在急性下肢动脉缺血的治疗中，溶栓治疗总体优于取栓治疗，但存在一定局限性。在选择治疗方法时，需全面考虑患者的具体病情，并与患方充分沟通。信息来源：万方数据，点击阅读原文即见







































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