前沿技术经股动脉介人术后穿刺点止血方

股动脉路径是外周、颅内、颅外及冠状动脉介入治疗的常用途径，而穿刺点的同手术期血管并发症仍是每个介入医师时常面对的问题。股动脉介入术后穿刺点止血方法有手工压迫法、机械压迫法、血管闭合器止血等。自20世纪90年代中期以来，随着血管闭合器及各种机械压迫装置的广泛使用，一定程度缩短了术后卧床时间，提高了患者舒适度，但也带来了一些并发症。本文综述目前临床常用的止血方法和相关进展。正文近10余年来。心脏、大血管和外周血管介入技术发展迅速。经股动脉穿刺仍是介人诊疗的常用途径之一．传统手工压迫法临床应用时间较长。但长时问压迫止血及卧床增加了医生的劳动量和患者的痛苦，而且股动脉穿刺止血的围手术期并发症仍是每个介入医师时常面对的问题，白20世纪90年代中期以来，随着各种机械压迫装置及血管闭合器的广泛使用，缩短了术后卧床和住院时间．提高患者舒适度，但总体并发症发生率并不一定比手工压迫低。本文综述目前临床常用的止血方法和相关进展。1人工压迫止血人工压迫止血是最传统也是目前最常用的股动脉止血方法。其优点在于经济，相对可靠，其他方法止血失败最终仍需该方法解决和补救。缺点也较突出，表现为费时费力，尤其是术中常需大量抗凝药物的介人术后3～4h测ACT，ACTS时才能拔管，拔管后压迫止血时间多在25min左右。人工压迫止血后另需加压包扎6～12h、卧床18～24h，如遇患者肥胖或穿刺部位过高或过低等因素，会造成压迫困难、局部血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、迷走反射及下肢静脉血栓发生等并发症。这与鞘管大小、抗凝强度、穿刺技巧及置管时间长短有关。2止血敷料辅助人工压迫止血止血敷料应用从天然生物材料、合成高分子材料、人工纤维蛋白敷料到矿物质敷料、液体类敷料、金属类敷料等种类繁多。主要特点是拔除鞘管后可从体表粘贴于局部穿刺处，当血液从穿刺点渗出到止血贴膜时．因贴膜毛细现象而使血流停滞从而速局部止血过程。优点是使用简单，费用低廉，主要用于抗凝患者。缺陷是仍需辅以4~10min手工压迫。目前临床使用相对较少。国内专用股动脉穿刺介入术后的止血敷料有壳聚糖(chitosan)敷料和藻酸盐(calciumalginate)敷料2种。壳聚糖正电离子可促使带负电的血小板凝聚。不依赖正常凝血因子作用而达到迅速凝固血液，封闭创口的作用，同时壳聚糖可抑制微生物生长，避免伤口感染。而藻酸盐中钙离子可参与凝血因子活化程序，加速创口凝血、愈合。海绵敷料孔洞大小～μm，有助液体吸收，不易外渗，不粘着伤口。3机械压迫装置目前应用于股动脉穿刺点的机械压迫装置有多种。气压装置是将可充气的透明袋定位于股动脉穿刺部位．再用置于患者臀下的皮带将塑料弓板固定．血管鞘退出股动脉时高压充气透明袋可暂时阻断血流，然后逐渐减压．以能摸到足背动脉搏动而又无穿刺部位出血为度。图1气压装置C形夹压迫器则是一种机械钳．由一种连接在平板上的c形臂压在动脉穿刺部位的皮肤上，施加足够的压力以防止出血，同时保持足背动脉的微弱搏动，C形臂的压力可任意调节。YM—GU动脉压迫止血器主要由固定胶带、椭圆形压板、基座、螺旋手柄和度盘组成。操作顺序为首先将血管鞘适度外撤，确认股动脉穿刺点及鞘管进人股动脉的方向，覆盖1～2块无菌纱布，将压迫止血器椭圆形压板压紧血管穿刺点．十字固定胶带，顺时针方向旋转螺旋手柄6—8周后(螺旋手柄每旋转1周，压板的上下距离变化为4mm)，拔除血管鞘。通过透明基座观察穿刺点有无出血．酌情加压，以能触到足背动脉搏动为宜。6～8h后，逆时针旋转螺旋手柄至完全松解。撤除十字同定胶带，患者可允许简单下床活动。郭金成等对97例经皮股动脉行冠状动脉介入治疗(PCI)的患者，按术后4h拔鞘人工压迫止血与术后即刻使用动脉压迫止血器止血分成两组进行比较．虽然两组成功率无差异，但并发症发生率YM．GU组2例(5.26％，2/38)，人工压迫组7例(11.86％，7/9)，两组患者并发症间差异有统计学意义。图2YM—GU动脉压迫止血4血管闭合装置临床应用的血管闭合装置按止血原理不同大致可分为以下4类：穿刺道栓塞类、血管缝合类、血管缝钉类以及穿刺道临时封堵类。4.1穿刺道栓塞类器械穿刺道栓塞类器械主要有Angio-seal．Vasoseal，Duett等。Anglo-seal装置利用附在装置上的锚封闭血管穿刺点．同时用胶原海绵在穿刺点外形成叠层机械作用进而促进凝血形成。其由1个传导装置和3个可完全吸收的胶原栓组成：①长10mm，宽2mm的平面锚；②牛型胶原栓；③穿过锚及胶原栓的缝线。在装置近端能被拉紧。其使用方法主要分3步：①通过导丝将血管鞘交换为Angio—seal鞘；②通过传送管将锚放到穿刺口动脉内壁，保持缝线张力将传送管撤回；③将胶原栓紧压于血管外壁封堵穿刺口．然后用塞压管对缝线保持一定张力20s后，拔出塞压管剪断缝线即可。田军等总结Angio-seal应用经验，提醒注意：①捕装组件时一定要确保所有标记对位；②插入鞘位置一旦确定，无论在拔m探针和导引钢丝或插入封堵装置时务必固定不变，否则可能导致同定块位置不当而失败；③塞压时缝线的拉力要适当，过松可能导致胶原被塞压在血管前的组织上，过紧则可能导致缝线断裂，导致同定块栓塞远端血管；④塞压时不宜过紧。Vasoseal的止血原理和Angio—seal类似，也是通过胶原栓封堵。利用胶原蛋白在穿刺点促进凝血反应．血小板黏附胶原蛋白栓子形成血栓复合物填补穿刺点。图3血管封堵器Duett是通过凝血酶混合剂致栓来达到止血的目的。使用方法：①介人手术结束后沿血管鞘送入球囊导管封堵装置：②用等渗盐水充盈球囊并回拉至穿刺位置；③通过止血鞘管侧壁注人前凝溶液后．立即抽瘪球囊；④球囊上置润滑多聚体，然后从动脉入口移出整个装置并手压迫穿刺部位。使用此装置应注意避免前凝物质注射到血管内．它可导致广泛的动脉内凝血．使远端血管缺血或闭塞。4.2血管缝合类器械目前使用的血管缝合器是以第三代PercloseProGlide为代表．使用较为广泛。其他还有X-press、EVS、SuperStitch等。PercloseProGlide血管缝合类器械原理类似于外科的血管缝合，所不同的是外科动脉缝合的针距是lmm左右，而血管缝合器的针距在8.9mm．利用附在装置上的缝合针及缝合线直接缝合血管。装置应用前，先经血管鞘常规行股动脉血管造影，以确定是否适合应用。该装置特点为止血成功率较高，并发症较轻，有则以渗血为主，安全可靠性好，大量抗凝药物亦不影响止血效果。缺点是费用较高，要求术者有较高的介入技术基础，操作较复杂，初学者不容易在短时间内掌握。穿刺点血管局部条件、观察喷血的好坏、缝线牵拉的力度和经验是操作成功的关键。应用该类器械可缝合较大的动脉穿刺口，同时应用2~4把缝合器可缝合宽达18~24F的动脉穿刺口．避免了传统的外科切开。4.3血管缝钉类器械血管缝钉类器械有StarcloseSE和AngiolinkEVS2种。StarcloseSE闭合器的原理是从穿刺血管外部植入镍钛闭合夹来封闭股动脉穿刺点。行血管闭合前常规股动脉造影，以确定是否适合应用。将血管鞘更换为StarcloseSE交换鞘。StarcloseSE闭合器以45度角送入交换鞘内并与交换鞘管紧同接合。同撤交换鞘2～3cm后按压末端血管定位器按钮打开血管定位器，向前推拇指推进器到位，分割鞘管的同时送人闭合夹后，将血管闭合器立起保持60度~75度稳定装置后稍向下轻压，按动触发器以释放闭合夹，退出闭合器，确认穿刺点不出血后，加压包扎。该方法更容易掌握，在PCI治疗后制动时间明显短于MC和Boomerang。成功率高(99％和97.9％)，显著优于MC，甚至优于Perclose，与Boomerang近似，并发症少而轻，安全可靠，在PCI治疗后应用有明显优势。缺点是费用较高，对于存在皮下硬结的血管有发生闭合不全的风险。操作中应充分扩张穿刺道。避免闭合夹与血管壁之间镶嵌过多皮下纤维组织导致闭合失败。潘杰等对16例肝癌患者在同一部位反复多次使用Starclose血管闭合器全部取得成功。AngiolinkEVS闭合器由1个含有钛钉的鞘和1个输送系统组成。当钛钉到达动脉壁时，缝钉的4个爪张开，进入动脉壁(只穿过外膜到动脉中层)后闭合形成一点以封闭穿刺点。4.4穿刺道临时封堵类器械目前临床使用的穿刺道临时封堵类器械仅Boomerang一种，其原理是利用止血伞暂时性封堵穿刺口，通过血管平滑肌的自然弹性回缩，将穿刺口封堵至1个18G穿刺针直径大小的小孔。在拔除装置后仅需压迫5min左右即可完全封堵穿刺口。应用Boomerang血管封堵器时，应先检查止血伞的完整性．而后推送封堵器进入动脉鞘管，展开止血伞，沿穿刺方向抽出血管鞘后，轻拉封堵器黄色节段并调整方向直至出血停止，用固定夹在股动脉穿刺点皮肤表面固定封堵器以保持适当的托力。冠状动脉造影后20min左右拔除封堵器．PCI治疗则依术中肝素用量(每0μ约需多留置1h)决定拔除时问，再给予人工适当加压5—10min直至出血完全停止。弹力绷带加压包扎。其优点是容易掌握，即使没有导管操作基础，在短时培训后即能较熟练使用，费用相对较低。缺点在于止血操作需分2个时间段进行，先置人封堵器，间隔一定时间后还需拔除封堵器手T压迫．制动时间相对长，但相比人工压迫止血还是显著缩短。孙津津等比较了例患者PCI后使用Pe-rclose、Starclose、Boomerang3种血管闭合器及人工压迫止血。认为Boomerang止血成功率较高，优于Perclose和人工压迫止血，与Starclose相当。并发症发生率低且较轻，安全性好。5人工压迫止血与血管闭合器的有效性与安全性PCI术后各种止血方法的i15床效果受多方面因素的影响．如动脉穿刺点的位置及方法．抗凝和溶栓剂的使用，PCI史，学习曲线，不同血管闭合器止血效果差异等，因而造成有关研究结果不尽相同。Resnic等指出，与人工压迫止血相比，血管闭合器的围术期血管并发症发生率较低。此外，血管闭合器的止血成功率与术者经验也有很大关系。介人医师在操作20次后就能够基本掌握血管闭合器的使用技巧．前50例的围术期血管并发症发生率高于后例。Arora等人选例行冠状动脉造影(CAG)和PCI的患者，结果发现，CAG组和PCI组围术期总血管并发症发生率分别为0.7％和2.7％，与人工压迫止血比较，两组使用血管闭合器的同术期血管并发症发生率明显降低。Applegate等分析了例接受强化抗血小板和抗凝治疗的术后患者．其中近2/3使用了血管闭合器，结果发现．使用Angioseal或Perclose后围术期血管并发症发生率不高于人工压血．Logistic回归分析发现只有使用血管闭合器失败与血管并发症相关。该研究还显Angioseal的主要并发症(血管源性死亡、血管修复、大出血、血管闭塞)发生率高于Perclose。随着研究的深入。并不像人们曾经认为的那样，一些研究显示血管闭合器相比人工压迫止血会增加介人术后穿刺点并发症发生率。Nikolsky等对30个临床试验例患者的材料分析结果显示，总体上人工压迫止血并发症发生率低于血管闭合器．人工压迫止血比血管闭合器更安全。以缝合为基础的血管闭合器并发症发生率高于人工压迫止血。应用血管闭合器局部血肿、出血、假性动脉瘤、输血发病率与人工压迫止血相同，但下肢动脉栓塞的发生率及并发症的外科手术干预率均较人T压迫止血高，穿刺点的感染率明显增高。方跃华等报道使用Perclose能显著缩短止血时间和制动时间．但并不减少股动脉穿刺并发症的发生。由此可见，和人工压迫止血相比，尽管血管闭合器一定程度缩短了术后卧床和住院时间，提高了患者舒适度，但总体并发症发生率并不一定比人工压迫止血低，而且一些严重并发症发生率反而有所增高，处理也更为复杂。6血管闭合器研发与展望近年来Therus公司开发了一种新型血管闭合器SoundSeM，在超声引导下，使用高频率的超声在穿刺点产生热量。使动脉壁上的胶原蛋白变性形成堵塞物，使穿刺点闭合。整个闭合装置不进入皮下，在体内不遗留异物，不受患者抗凝状态和动脉鞘管尺寸的影响，可在导管室外进行操作。另外Medafor公司生产的MPatch也是很有前途的血管闭合器．该装置将复合物补丁覆盖于动脉穿刺点．其中含有多微孔多聚糖微粒发挥分子筛作用，吸收穿刺点血液巾的水分使其迅速脱水，并使血小板、红细胞和血浆蛋白聚集在微粒表面．形成纤维蛋白网从而达到止血的目的。补丁是可完全吸收复合物。此两种血管闭合器也有相应的缺点，例如使用超声能量加温对操作技术等条件要求较高．并可能导致组织损伤．另外胶原蛋白变性和微粒脱水形成的堵塞物能否用于积极抗血小板治疗患者的止血仍缺乏大规模随机临床验证。国际医疗技术市场调查机构生命科学智囊(LifeScienceIntelligenceLSI)的研究认为，到年，全球血管闭合器的市场价值将会达到10亿美元。作为医学和工程学结合的产物，血管闭合器正在不断地发展和完善，与传统人工压迫止血相比，尽管在诸多方面有着较大的优越性。但目前尚无循证医学的证据证明血管闭合器优于手工压迫止血。

作者：李郁芳叶容臻刘巍

来自：万网







































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