后SAMMPRIS时代颅内动脉狭窄介入治

颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranialatheroscleroticdisease，ICAS）是缺血性卒中发生的主要病因，文献报道在亚洲人群中其可导致33%-50%的缺血性事件，主要有药物治疗和血管内介入治疗（支架置入+球囊扩张成形术）两种方式。但由于早期SAMMPRIS、VISST等研究报道的较高围手术期并发症率，ICAS的介入治疗未获指南高级别推荐，临床应用广受争议。去年WEAVE研究报道的颅内wingspan支架治疗ICAS的围手术期并发症率仅为2.6%，无疑是为ICAS的介入治疗正名。同时，介入治疗器械的更迭换代和技术的日臻成熟，后SAMMPRIS时代的ICAS介入治疗已初露锋芒。在第二届中国神经介入互联网直播大会的ICAS介入治疗论坛上，大会有幸邀请到首都医科医院缪中荣教授、医院魏铭教授、医院张品元教授、中国医院高连波教授就ICAS介入治疗策略及各中心工作经验进行讲解和讨论，本环节由哈尔滨医院史怀璋教授负责主持。

单纯球囊扩张术治疗ICAS的策略

缪中荣教授提出面对早前SAMMPRIS、VISST研究报道的ICAS介入治疗的“窘境”，或可参考心血管介入治疗的经验，寻求介入技术和操作方法的探索，单纯球囊扩张术操作简单、技术成功率高、围手术期并发症低。对比近些年发表的回顾性单纯球囊扩张治疗术的大样本研究，1年的复发率低于SAMMPRIS药物治疗组，有效性及安全性有据可循。同时，他指出单纯球囊扩张术的治疗要点：1、尽量选择管径小的冠脉扩张球囊；2、扩张压力以球囊标注的命名压为主，如果斑块较硬，可以适当增加压力，但是如果影像出现球囊两端过度膨胀，而压力已经超过命名压4atm，适可而止；3、扩张后保持球囊在原位置造影观察，如果扩张满意，撤出球囊观察10分钟造影；4、如果第一次扩张不满意可以行第二次扩张；5、如果出现明显夹层，置入支架以防急性闭塞。最后，他向大家介绍了主持在研的一项评价颅内球囊血管成形术与强化药物治疗联合应用治疗症状性颅内动脉狭窄的安全性和有效性的前瞻性、多中心、随机、平行对照临床研究（BASIS研究），期待研究结果带来ICAS介入治疗的新声音。

首次取栓后快速球囊成型（ARES）技术治疗潜在动脉硬化狭窄的急性大血管闭塞

魏铭教授就合并ICAS的急性大血管闭塞介入治疗进行讲解，并对该中心总结的首次取栓后快速球囊成型（ARES）技术进行介绍。他强调早期通过影像学方法预测血管闭塞类型，并回顾了栓塞型病变与主干型闭塞病变的不同特点：典型的栓塞型病变术中闭塞处释放支架后可见长节段多处充盈缺损，穿支不可见，远端分支缺失，且2次取栓操作形态不一；而典型的主干型闭塞，闭塞部位以远的主要分支和动脉分叉显示清晰。基于此，ARES技术在取栓一次后针对原位ICAS进行补救处理，要求在取栓之前将微导管部分回收支架并将中间导管充分拉高，实现在回收取栓支架时减少阻力和血管内皮损伤，将中间导管保持在原位为后续的球囊扩张血管成型等操作创造条件。最后，他就该中心的82例潜在合并ICAS的急性大血管闭塞使用ARES治疗的情况进行总结，选择球囊扩张和支架置入两组患者在成功再通、围手术期并发症和远期预后方面均未见差异。因此，ARES技术取栓次数少，手术快捷，出血和栓塞并发症发生几率较低，技术操作简便，成本低，可以作为一线的选择应用于潜在合并ICAS的急性缺血性卒中治疗。

PTA在缺血性脑血管病中的单中心经验

张品元教授以病例分享的形式，将该中心4例合并ICAS的急性大血管闭塞取栓后球囊扩张补救的病例情况进行汇报。他总结合并ICAS的取栓术后球囊扩张注意事项：1、扩张时间足够慢，扩张压力4-6大气压；2、使用1.5-2mm球囊扩张，单中心经验认为大球囊增加夹层机会；3、球囊扩张结束后需要观察足够长时间（＞30min）。后续的讨论环节中，史怀璋教授加以补充，提出使用快速交换球囊进行补救治疗，可以减少操作时间，提高救治效率。

ICAS介入治疗现状与个体策略高连波教授就ICAS治疗现状进行系统回顾和讲解，目前ICAS治疗分为药物治疗和介入治疗两种方式。即便是奠定ICAS药物治疗里程碑杯级的WASID研究同时也指出单纯药物治疗仍面临较高的复发率，尤其是重度狭窄的ICAS患者是复发的高危人群。介入治疗作为可直接改善ICAS患者血流动力学的方式，发展过程并不顺利，但是越来越多循证医学证据的出现，在后SAMMPRIS时代仍带给我们很多启示：1、颅内支架介入治疗的围手术期事件发生率已呈稳定低位状态，天坛AIRE/WIRE研究、宣武CASSISS研究、WEAVE研究报道的围手术期并发症率已低于5%。2、严格的手术适应症和延长术前准备时间可降低围手术期事件发生率。3、支架组长期终点事件的变化趋势低于药物组，主要在于围手术期风险的控制。4、合理的患者筛选使得球扩支架成型、单纯球囊扩张成型及快交球囊扩张+自膨支架成型能够有效的改善患者的预后。最后，他指出合理的患者选择（颅内狭窄伴血流动力学障碍）、合理的治疗方式及有效器材、操作技术的改进、围手术期的管理是综合影响ICAS患者血管内治疗的预后因素，也是后SAMMPRIS时代研究的关键点。

医院张净瑜供稿

『锦囊妙计——ICAS介入治疗论坛』回放入口

电脑端用户复制链接观看：