天坛周记右椎V4段基底动脉狭窄血管内介

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医院颅内动脉血管内介入治疗团队周记（.1.22-.1.26）

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作者：姚亮，邓一鸣，孙瑄，马宁

单位：首都医科大学附属北京医院

导读

本周我们汇报一例右椎V4段-基底动脉狭窄血管内介入治疗的病例，诊治过程具体如下。

病例详情

患者，男，46岁，主因“发作性头晕伴走路不稳2个月”入院。２月前患者无明显诱因出现头晕，伴走路不稳，双眼视物模糊，口周麻木。持续症状约数分钟后缓解，但其后反复发作，遂于1月前（-12-23）医院就诊。

MRA：右椎V4段-基底动脉重度狭窄，左侧椎动脉纤细（图1）。

图1

颈部CTA：右椎V4段-基底动脉重度狭窄（图2）。

图2

其后予以双抗、他汀等药物治疗。

为进一步诊治收入院。

既往：高血压病史20余年；糖尿病3个月；脂代谢紊乱3个月；吸烟20余年；偶有饮酒。

体格检查：NS（-）。

辅助检查：糖化血红蛋白：8.1%；血栓弹力图：AA：%、ADP：7.4%。基因型：1*/2*。

入院后给予抗血小板（拜阿司匹林肠溶片mg1/日+氯吡格雷75mg1/日、）、降脂（阿托伐他汀钙片40mg1/日）、降压、降糖等治疗。

复查头CT未见明显梗死病灶。

DSA提示：双侧前循环未见明显异常，前后交通动脉未见开放，左椎动脉纤细，左侧椎动脉开口重度狭窄，右椎动脉V3段开窗，右椎动脉V4段-基底动脉重度狭窄，双侧大脑后、小脑上动脉未见异常（图3-7）。

图3

图4

图5

图6

图7

入院后患者因“幽闭恐惧”未行核磁共振检查。

术前讨论

1.患者有反复后循环缺血症状，CTA、DSA均提示右椎动脉V4段-基底动脉重度狭窄，有介入指征。

2.治疗策略：病变较短且无明显成角，拟先予小球囊扩张，再置入球扩式支架。右椎动脉V3段开窗，下方血管直径稍粗但入路较迂曲，故准备选择上方血管入路。左椎动脉V1段狭窄暂不予以处理。

3.相关风险：入路迂曲，球囊、支架通过困难；穿支闭塞；急性、亚急性血栓形成。

治疗过程简述

全麻下右股动脉入路，将6F导引导管放至右椎动脉V2段，术前造影示右椎动脉V4段-基底动脉重度狭窄（图8）。

图8

路径图下将Transend微导丝（0.″，cm）经右椎动脉V3段开窗上方入路越过病变（图9）。

图9

微导丝放置在右大脑后动脉P1段，沿微导丝送入Gateway球囊（2.25mm×9mm）扩张，后造影示残余狭窄约为30%（图10，11）。

图10

图11

撤出球囊置入Apollo球扩式支架（2.5mm×8mm），其后造影显示残余狭窄约10%（图12）。

图12

图13

观察10分钟后造影无明显变化，结束手术。术后查体同术前。

术后头CT未见高密度影（图14）。

图14

术后CTA（图15）：支架内未见明显狭窄。

图15

CTP（图16）：后循环区域未见明显低灌注。

图16

术前TCD提示狭窄处血流速度＞cm/S，降至cm/S。

讨论

本例右椎V4-基底动脉汇合处狭窄，病变局限，虽未行高分辨磁共振检查，还是考虑系动脉粥样硬化改变而非发育不良。对于短病变我们先予以球囊扩张，期望防止直接释放球囊扩张支架的移位现象。

我们下周继续~