去伪存真,警惕真性颈性眩晕

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作者：易昕黄渤邱树卫

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头晕这一主诉在神经内科实属常见，患者描述完症状后常“提醒”医生他/她有颈椎病，再自我分析是颈椎压迫了血管。然而，近几年较多研究和科普在不断纠正颈性眩晕这一概念，简而言之就是“颈性眩晕”已逐渐被抛弃，因其实属罕见病！从相关数据来看，得上“颈性眩晕”的概率和中五百万彩票差不多。

近期《Neurology》上发表的一篇以真实颈性眩晕起病，造成椎动脉血流动力学改变后所致后循环梗死的病例[1]。若一定要说个意义，那就是提醒临床医生排除假颈性眩晕，鉴别出真颈性眩晕。

24岁男性，既往体健。因“间歇性眩晕，头转向左侧后加重1周”就诊，急诊就诊时出现复视及方向障碍，自诉1月前也出现过类似症状。查体可见轻度认知障碍及右侧轻瘫。

入院后完善相关检查：头颅CT示C1先天性未联合（图1A）；颈椎CT示C2、C3椎体融合（图1B）；CTA示右侧椎动脉在C2横突孔出口处出现假性动脉瘤（图1C）；头颅MRI示左侧丘脑及双侧中脑背侧梗死灶（图1D、E），右侧小脑陈旧性梗死灶（图1F）。实验室检查如血常规、生化、肝功能，心电图等均未见明显异常。

图1A：头颅CT示C1先天性未联合；B：颈椎CT示C2、C3椎体融合；C：CTA示右侧椎动脉在C2横突孔出口处出现假性动脉瘤；D：头颅MRI示左侧丘脑梗死；E：头颅MRI示双侧中脑背侧梗死；F：右侧小脑陈旧性梗死灶[1]

最终诊断为BowHunterssyndrome（BHS），予阿司匹林口服，约1周后新发小脑梗死再次入院。完善DSA术示右椎动脉假性动脉瘤，考虑为患者转颈时其颈椎骨畸形所致机械性损伤所致，且也认为是后循环梗死的血栓来源。

BowHunterssyndrome（BHS）是指在头颈旋转或伸展过程中导致椎动脉的机械性闭塞或狭窄，是一种罕见的症状性椎－基底动脉供血不足，也称为旋转性椎动脉闭塞综合症。

最早由Sorensen在年提出，报道一例因猎鹿弯腰后继发后循环梗死，出现了延髓背外侧综合征及锥体束征，贴切的命名为弓猎综合症[2]。最常见的临床症状包括位置性眩晕、构音障碍、吞咽困难、恶心、晕厥，甚至后循环脑梗死[3]。

其病因可分为原发性及继发性[4]，原发性如异常骨结构、椎间盘突出、颈部肌肉肥大或肿瘤等；继发性如颈椎病手术、动脉瘤术、头外伤等。有研究统计名BHS患者，骨赘及骨刺为其最常见病因[1]。造成后循环梗死的机制包括血液动力学改变或血栓形成。

据统计[4]，BHS患者男女比为2:1，不同研究得出发病年龄不同，范围在53-58.3岁。Rastogi等分析了名患者得出寰枢椎(C1-C2)关节（约椎动脉V3段水平）受累最多[4]，明显高于其他椎动脉水平(p0.)。其原因可能和颈部血管解剖位置有关。

椎动脉（VA）行程分为四段（图2）：近段、横突段、远段及颅内段。其横突段穿过第6颈椎以上各颈椎横突孔，经过寰枕关节、枕骨大孔入颅。寰枕关节为颈部转动的主要着力点，而椎动脉相对固定，故认为此解剖结构是较易造成椎动脉损伤或闭塞的因素。

图2Duus脑供血动脉（颈总动脉，椎动脉）的硬膜外走行

关于BHS的诊断及治疗，目前仍无指南明确推荐。其诊断金标准需依靠DSA，提示患者转颈时出现相应神经定位体征及责任血管狭窄或闭塞（图3）[5]，结合CT／CTA、MRI/MRA发现颈椎骨结构异常、颅内梗死部位来协助诊断。

图3DSA示A：C2横突裂孔处未闭塞的左椎动脉；B：头转向右侧时完全闭塞的左椎动脉[5]

治疗上首要需要保证颈部固定，避免转颈运动，如使用颈托固定；其次使用抗凝或抗聚药物作为脑卒中二级预防治疗；必要时外科手术治疗，如椎动脉减压术、C1、C2纠正融合术等。

BHS为头颈旋转或伸展过程中导致椎动脉的机械性闭塞或狭窄，导致症状性椎－基底动脉供血不足，临床上虽为罕见，但医师仍需要从一堆假性颈性眩晕中区分出真性颈性眩晕，根据其起病特点，借助CT/CTA、MRI/MRA、DSA等协助诊断，做到早诊断、早治疗，尽可能避免致残、致死性临床结局。

参考文献：

[1]JadejaN,NalleballeK:PearlsOy-sters:Bowhuntersyndrome:Ararecauseofposteriorcirculationstroke:Donotlooktheotherway.Neurology,91(7):-.

[2]SorensenBF:Bowhuntersstroke.Neurosurgery,2(3):-.

[3]StricklandBA,PhamMH,BakhsheshianJ,RussinJJ,MackWJ,AcostaFL:BowHuntersSyndrome:SurgicalManagement(Video)andReviewoftheLiterature.Worldneurosurgery,:e-e.

[4]DuanG,XuJ,ShiJ,CaoY:AdvancesinthePathogenesis,DiagnosisandTreatmentofBowHuntersSyndrome:AComprehensiveReviewoftheLiterature.Interventionalneurology,5(1-2):29-38.

[5]SaadiA,KleinJP:BowHuntersSyndrome.TheNeurohospitalist,8(3):.