万例挑一第二届规范化病例大赛示范病例腰

本病例为「万例挑一」第二届全国骨科医师规范化病例大赛的脊柱专业示范病例，医院鲁昕医师上传。现在起，上传您的规范化病例，入围比赛就有机会获得精彩好礼！?点此了解活动详情

病例基本信息

▌患者信息

男性，53岁。

▌主　诉

间断右侧小腿麻木疼痛3年，加重伴左下肢麻木疼痛2月。

▌现病史

患者于3年前因行走米左右后出现左侧小腿外侧酸胀、疼痛及麻木，疼痛时无法行走，无大小便功能障碍及大腿外侧、臀部放射痛，平卧休息后缓解，医院行腰椎MRI，提示L4/5腰椎间盘突出，给予弥可保0.5mgTid营养神经、艾瑞昔布0.1bid对症止痛治疗，患者症状稍好转，仍间断发作，患者未予重视。年11月，患者自感上述症状加重，行走米即出现行走困难，右侧臀部、右下肢外侧及右侧大踇趾内侧放射痛，可骑自行车，不诱发上述症状，行理疗（具体不详），疼痛症状稍缓解。年9月患者自感症状进展至左侧小腿外侧及腰部，遂就诊于我院骨科门诊，并收住骨科病房。患者患病以来，一般情况可，精神可，饮食可，二便可，体重无明显变化。

▌既往史

平素身体健康状况一般，高血压病史20年，最高/mmHg，平素口服缬沙坦1#qd及倍他乐克（47.5mg）1.5#bid治疗，血压控制在/90mmHg。4年前诊断慢性萎缩性胃炎。否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。

▌个人史

生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。无吸烟饮酒等不良嗜好。

▌婚育史

适龄婚育，育有1子，配偶及子女体健。

▌家族史

否认家族中有类似疾病史，否认家族性精神病、肿瘤病、遗传性疾病病史。

▌查　体

步行入病房，步态正常。定向力、计算力、记忆力、理解判断力正常，无失语。脊柱生理曲度存在。颈椎活动度：前屈40°，后屈45°，左侧屈45°，右侧屈45°，各棘突无压痛与叩击痛，椎旁压痛（-）；叩击头部双上肢放射痛（-）。Eaton征右侧（-）、左侧（-），Kernig征（-）。无不自主运动，双侧指鼻试验稳准，双侧轮替试验稳准，双侧跟膝胫试验稳准，Romberg征正常，右侧下肢直腿抬高试验及加强试验（+）。植物神经机能：霍纳征(-)，皮肤营养正常，泌汗正常，皮肤划痕试验(-)。

感　觉：四肢感觉无明显异常。

肌容积：四肢肌肉未见明显萎缩。

肌张力：四肢无明显异常。肛门括约肌张力未查。

肌　力：

左

右

左

右

肩胛提肌

Ⅴ

Ⅴ

髂腰肌

Ⅴ

IV

三角肌

Ⅴ

Ⅴ

股四头肌

Ⅴ

Ⅴ

肱二头肌

Ⅴ

Ⅴ

股二头肌

Ⅴ

Ⅴ

肱三头肌

Ⅴ

Ⅴ

小腿三头肌

Ⅴ

Ⅴ

屈腕肌

Ⅴ

Ⅴ

腓骨长、短肌

Ⅴ

Ⅴ

伸腕肌

Ⅴ

Ⅴ

胫骨前肌

Ⅴ

Ⅴ

拇伸肌

Ⅴ

Ⅴ

踇背伸肌

Ⅴ

IV

骨间肌

Ⅴ

Ⅴ

握力

Ⅴ

Ⅴ

反　射：

左

右

左

右

腹壁反射

正常

正常

Hoffmann征

-

-

肱二头肌反射

正常

正常

Babinski征

-

-

肱三头肌反射

正常

正常

桡骨骨膜反射

正常

正常

膝反射

减弱

减弱

髌阵挛

-

-

跟腱反射

正常

正常

踝阵挛

-

-

●辅助检查：外院腰椎MRI：L4/5间盘突出及狭窄；腰椎CT：L4/5间盘突出，黄韧带增厚伴相应椎管狭窄。

▌诊断及鉴别诊断

●初步诊断：腰椎间盘突出症（L4-5），腰椎管狭窄症（L4-5）

●鉴别诊断：

?腰椎管狭窄症：是指由于先天性、退变性、外伤性等原因引起椎管各径线缩短，压迫硬脊膜、脊髓或神经根，从而导致相应神经功能障碍的一类疾病。其中退行性腰椎管狭窄症最为常见。多发于40岁以上的中年人，典型症状包括：长期腰骶部、腿部疼痛，双下肢渐进性无力、麻木，间歇性跛行，腹部束带感，严重时可出现大小便异常、截瘫等。结合患者基本情况，该诊断不除外，继续完善相关影像学检查排除。

?腰椎滑脱：由于先天性发育不良、外伤、劳损等原因造成相邻椎体骨性连接异常而发生的上位椎体于下位椎体部分或全部滑移。主要表现为下腰部疼痛，可向臀部及大腿后侧放射，查体可发现滑脱节段棘突及椎旁肌压痛，可触及凹陷感。该患者影像学无明显椎体滑脱，应根据腰椎正侧位平片及CT所见明确诊断。

?腰背肌筋膜炎：由于寒冷、潮湿、慢性劳损导致腰背部肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维变性而出现的一系列临床症状。主要表现为腰背弥漫性钝痛，尤以两侧腰肌及髂嵴上方更为明显，晨起重、日间轻、傍晚反复；可伴有局部麻木、发凉及运动障碍。查体可在腰骶部触及条索状或结节，局限性压痛点。本患者症状、体征及影像学检查暂不支持此诊断。

?血管源性间歇性跛行：由于血管性原因（如血栓闭塞性脉管炎）导致行走时出现下肢麻木无力，以至跛行，停下或坐下休息后症状可缓解。易与腰椎管狭窄症所致的神经性间歇性跛行混淆。主要鉴别点为：足部皮肤温度低，足背动脉搏动减弱或消失；下肢为袜套式感觉障碍，下肢动脉超声或造影可见动脉腔狭窄。该患者足背动脉搏动良好，无袜套式感觉障碍，该病可能性不大，可经血管超声测量诊断。

?腰椎结核：腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核一般有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏，血沉升高、炎性指标上升。本患者无发热、盗汗等结核病的全身症状，影像学仅提示腰椎退行性变，未见骨质破坏，暂可排除本病。

▲长按查看完整病例

治疗过程

▌诊疗计划

?患者诊断明确，病程较长，症状较重，影像学显示L4-5间盘突出，椎管狭窄，建议择期手术治疗；

?完善相关检查，排除手术禁忌证；

?手术方式选择：患者病程较长，椎管狭窄主要是中央椎管狭窄为主，如单纯切除间盘可能导致减压不彻底、椎间高度丢失塌陷，远期椎间不稳定等情况，遂决定行单节段开窗减压固定，椎间融合，恢复椎间高度。

▌手术名称

后路L4/5椎间盘切除，椎间融合，内固定，植骨融合术（L4-5）

▌手术记录

核对病人无误后，给予静脉预防用抗生素。麻醉成功后，患者俯卧于脊柱外科手术架上，常规消毒、铺巾、护皮。

取腰部后正中切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，骨膜下剥离双侧L4-5椎旁肌，显露棘突、双侧椎板、关节突、横突根部。

依据解剖标志确定L4、L5双侧椎弓根螺钉进针点，分别经钻孔、开路、攻丝后，置入万向椎弓根螺钉，透视确认椎弓根螺钉位置及长度满意。

先咬除L4的棘突下部及L5棘突上部、L4-5棘间韧带，凿除L4椎板下2/3及L5椎板上1/4，在L4-5椎板间开窗，显露并切除肥大增生的黄韧带。

探查见L4/5偏右突出间盘，于右侧神经根“肩上”部位压迫神经根并粘连，双侧L5神经根水肿粘连，左侧尤重。硬膜囊与神经根张力高。

交替使用骨刀及椎板咬钳切除双侧L5增生内聚的上关节突内侧部分，行神经根管出口处减压。小心分离粘连，先牵开右侧L5神经根及硬膜囊，硬膜外止血，切开椎间盘，取出L4/5髓核及纤维环组织。减压完毕探查硬膜囊、神经根松弛。以绞刀及刮刀处理软骨终板，注意保留骨终板的完整。同法处理对侧L4-5椎间隙。

测试椎间隙高度，从右侧入1枚已填充同种异体松质骨的透光型腰椎侧方椎间融合器。透视确认螺钉及椎间融合器位置良好。

取合适长度的内固定棒，预弯合适腰前凸置入双侧与各椎弓根螺钉相连，于双侧适度加压后锁紧所有螺塞。再次透视见内固定及椎间融合器位置满意。

仔细止血后，大量无菌生理盐水冲洗创面，制备左侧L4-5关节突关节及双侧椎板间植骨床，取同种异体松质骨粒行关节突关节及椎板间植骨。于硬膜表面喷涂液体明胶海绵止血，清点器械和纱布无误后，于肌层下置伤口引流一根，逐层缝合关闭切口。

手术过程顺利，出血约ml，未输血。拔管顺利，术毕患者安返病房，双下肢活动灵活。

▌术后情况

术后患者双下肢疼痛麻木症状明显好转，伤口疼痛症状耐受尚可，换药见伤口愈合良好，遂予医嘱出院。

▌出院计划

?佩戴腰部护具12周

?双下肢功能锻炼

?定期随访：术后1月、3月、6月、12月、2年复查

?出院带药：营养神经治疗：弥可保0.5mgTid；镇痛：艾瑞昔布0.1gBid；减轻组织水肿：迈之灵mgBid

影像资料

▌术　前

▌术　后

点击下方阅读原文，立即参与活动！

赞赏

长按向我转账

受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。