冯骏高龄高危复杂颈动脉狭窄CAS手术关键

颈动脉狭窄病变的手术治疗方式包括颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）。其中CAS创伤小、风险低，可应用于高龄高危颈动脉狭窄患者的治疗。年10月10日～12日，在上海举办的第23届腔内血管学大会（ENDOVASCOLOGY）暨中国医师协会腔内血管学专业委员会学术会议上，来自西安医院血管外科的冯骏教授就高龄高危复杂颈动脉狭窄病变的CAS手术操作关键作了精彩的演讲。

近年来，颈动脉狭窄患者逐渐趋向高龄化，颈动脉病变趋向更加复杂化，诸如主动脉弓型复杂、颈动脉次全闭塞、病变远端迂曲扭转等。针对此类复杂病变，到底是否需要干预，应评估临床获益和责任血管的判断。

复杂颈动脉狭窄病变的处理技术要点

针对双侧颈动脉重度狭窄的病变：建议分期处理并优先处理症状侧（更严重的患侧）。

针对主动脉弓型复杂（3型弓、牛型弓），Guiding到位困难的病变：可利用同轴望远镜技术，同轴送入长导丝、造影管和指引导管，层层递进，最终进入病变并继续后续治疗操作；若同轴望远镜技术无法将Guiding送至病变处，可利用锚定技术，先将加硬导丝锚定到指定部位，再利用同轴技术将Guiding送入病变处。

针对颈动脉次全闭塞、微导丝无法通过的病变：推荐使用支撑导管+突破导丝。

针对一侧颈动脉重度狭窄，对侧颈内动脉闭塞的病变：评估后循环是关键。

针对颈动脉颅内外串联病变：推荐同期手术，其处理原则是先近后远。病例分享病例1（男性，80岁）

主诉：发作性言语不利伴右侧肢体无力1周。

既往史：慢阻肺10年、高血压病8年、冠心病史8年、3年前行PCI术。

查体：右侧肢体肌力1～2级。

彩超：左侧颈内动脉次全闭塞。

头颅CT：左侧颞顶叶腔梗死。

诊断：脑梗死，左颈动脉次全闭塞。

造影：左颈内动脉次全闭塞，对侧代偿不足。

手术过程：利用支撑导管+Pilot导丝的配合，通过病变，并渐进性预扩张，然后植入支架。术后左颅内血流即刻好转，左颈内动脉狭窄解除。

病例2（男性，76岁）

主诉：言语不利伴右侧肢体无力10天。

彩超：左侧颈动脉狭窄。

头颅CT：多发腔梗。

造影：左侧颈动脉狭窄、颅内动脉多处狭窄。

手术策略：先处理颈动脉开口部位狭窄，再针对颅内动脉狭窄病变循序开通，最后全部颅内支架成形术。

总　结对于高龄高危复杂多血管病变患者，微创手术可能是客观的选择。主动脉弓型复杂，可使用指引导管到位困难的辅助技术，包括同轴望远镜技术和同轴交换技术；次全闭塞病变，采用支撑导管+transend/pilot，可以顺利突破；颈动脉颅内外串联病变，同期可行；保护伞回收困难的辅助技术包括转Guiding、转颈、球囊辅助技术、导丝辅助技术、回收管辅助、拨弦法等。根据路径和病变的形态，设定各种辅助技术，使手术过程安全、流畅，提高手术的成功率，减少并发症；若太过困难，建议选择开放手术。