西京医院产科病例分享七凶险性前

病例摘要

患者女，39岁，职员。

停经29周，阴道流血2小时

患者既往月经规律，末次月经年11月20日，停经40天，自测尿HCG阳性，诊断早孕，早孕期无感冒，毒物，药物，放射线接触史，无腹痛，阴道流血史。孕4月于外院产检行B超发现胎盘位置低，未予治疗，定期做正规产检。2周前无明显诱因出现少量阴道出血，色暗红入我院，给予抑制宫缩，止血，预防感染，促胎肺成熟，补液等对症支持治疗14天好转后出院，出院12小时后前再次出现阴道出血，色暗红，量约50ml来院，急诊以“1.孕29周3/1LOP；2.前次剖宫产；3.凶险性前置胎盘，4.先天性心脏病术后”收住。

既往体健，年因心脏二、三尖瓣关闭不全于我院行手术治疗，年足月剖宫产1次，年因主动脉瓣瓣下狭窄行手术治疗，年因剖宫产切口妊娠行子宫动脉栓塞后清宫术，否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认外伤史，有输血史。否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

生于陕西省，无吸烟，饮酒史，月经史：初潮14岁，5/30天，-11-20，月经周期规律则，月经量中等，颜色正常，26岁结婚，配偶体健，妊娠3次，人工流产1次，育有1子，系剖宫产。

生命体征平稳，腹隆，专科查体：宫高，27.0cm，腹围：97cm，胎心音次/分，无宫缩，先露部衔接度：浮，骨盆外测量：28-30-20-9cm。

产科B超（-05-19本院）：单胎，胎方位：LOP，双顶径：7.0cm，腹径7.5×7.8cm，股骨长：4.8cm，胎盘位于子宫前壁，功能I级，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，并与前次剖宫产切口关系密切，分界不清，羊水指数：18.2.提示：完全性前置胎盘，不除外胎盘植入。

诊疗经过

郭倩住院总医师：

患者主因停经29周，阴道流血2小时入院，查体：生命体征平稳，腹隆，专科查体：宫高，27.0cm，腹围：97cm，胎心音次/分，无宫缩，先露部衔接度：浮，骨盆外测量：28-30-20-9cm。辅助检查：产科B超（-05-26，本院）：单胎，胎方位：LOP，双顶径：7.0cm，腹径7.5×7.8cm，股骨长：4.8cm，胎盘位于子宫前壁，功能I级，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，并与前次剖宫产切口关系密切，分界不清，羊水指数：18.2。提示：完全性前置胎盘，不除外胎盘植入。

初步诊断：1.孕29周3/1LOP；2.前次剖宫产；3.凶险性前置胎盘（穿透型），4.先天性心脏病术后。

姚念玲主治医师：

患者现孕29周，凶险性前置胎盘，手术风险大，有切除子宫丧失生育功能可能，向患者及家属交代病情，患者及家属要求保胎治疗，现患者有阴道出血，行胎心监护，胎心正常，NST反应型，偶有宫缩，给予硫酸镁抑制宫缩，地塞米松促胎肺成熟，青霉素预防感染，止血合计等对症支持治疗。

刘朵朵主任医师：

根据患者病史，体征及辅助检查目前诊断凶险性前置胎盘明确，行B超提示胎盘植入并穿透，手术风险大，查体结合B超估计胎儿体重2斤余，患者及家属要求保胎治疗，现患者无明显宫缩，阴道出血量少，色暗红，可给予抑制宫缩，营养支持等对症治疗，1周后复查产科Ｂ超，评估胎儿生长发育情况，密切监测患者阴道出血及胎心情况变化。

治疗经过

患者于-06-10至-06-16，给予抑制宫缩，促胎肺成熟，预防感染，止血等对症支持治疗，偶有少量阴道出血，色淡红，粘稠状。

胎位：左枕前位，双顶径：7.8cm，腹径：8.0×8.1cm，股骨长：5.6cm，胎心搏动规律，次/分，胎盘位于子宫前壁，功能I级，厚度3.5cm，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口及剖宫产切口处，剖宫产切口下方可见不规则的无回声区，呈“蜂窝”样，CDFI显示剖宫产切口下方可见丰富血流信号，胎盘的后壁边缘与子宫前壁及膀胱壁关系密切，分界不清。羊水指数：16.9.提示：单胎，左枕前位，存活，胎盘功能I级，羊水适量。完全性前置胎盘（胎盘植入可能）。

于-06-:00出现阴道出血增多，量约ml，色鲜红。

陈必良主任医师：

现患者孕30周，凶险性前置胎盘（穿透型）诊断明确，查体估计胎儿体重1.5Kg，目前患者有阴道出血量多，色鲜红，活动性出血可能，建议剖宫产结束妊娠。

手术经过

取绕脐下腹正中纵形切口长约18cm，进腹后见子宫下段胎盘附着部呈蓝紫色，可见怒张迂曲的血管附着于子宫表面，膀胱悬吊于剖宫产切口处，粘连紧密。行子宫体部切开纵行切口长约8cm，取出胎儿，羊水清亮，Apgar评分10-10-10分，体重g，胎儿取出过程中有部分胎盘剥离，取出胎儿后立即行子宫切口缝合。估计即时出血余ml。

（上图为找到并分离腹主动脉）

（上图为采用血管阻断鞋带穿过腹主动脉并准备插入血管阻断橡胶管）

（上图为血管阻断管阻断腹主动脉，止血钳固定）

（上图为指脉氧检测患者左下肢在腹主动脉阻断前后脉搏氧情况）

阻断腹主动脉后下推膀胱，后行双侧子宫动脉上、下行支结扎+双侧卵巢子宫血管交通支结扎术。

于子宫下段行横切口，手剥胎盘。修剪宫腔胎盘附着部毛糙面，行子宫修补整形术，并放置宫腔球囊填塞。

术中出血ml，输悬浮红细胞26u，普通冰冻血浆ml，单采血小板10u。

目前早产儿已转新生儿监护室进一步治疗，孕妇意识清楚，生命体征平稳，术中放置腹腔引流管及宫腔引流管引流量不多，复查B超腹腔，宫腔未见明显积液。

1、孕30周3/2LOP早产剖宫产；

2.前次剖宫产；

3.凶险性前置胎盘（穿透型），

4.先天性心脏病术后。

5.早产儿

讨论

凶险性前置胎盘指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原子宫切口瘢痕处，并常伴有胎盘植入，是导致产前、产时及产后大出血的主要原因之一，出血凶险，常并发休克和弥漫性血管内凝血等严重并发症。发病率国内报道0.24%-1.57%，国外报道：0.5%。

凶险性前置胎盘中胎盘植入发生率高达20%-40%，并且其发生率随剖宫产次数增加而增加，此外由于受精卵着床具有嗜乏氧性和嗜胶原性，而子宫瘢痕符合此特性，加之新式剖宫产子宫切口位置相对提高，都可能成为凶险性前置胎盘的发病条件。

近年来各地对于凶险性前置胎盘多采用介入治疗，既产妇在胎盘娩出前接受双侧髂内动脉或子宫动脉栓塞治疗，蒋艳敏等回顾性分析显示，与28例常规剖宫产手术的凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者比较，12例剖宫产术前采用双髂内动脉球囊阻断的患者，其术中出血量、输血量及相关并发症均减少。

但与子宫动脉或髂内动脉球囊阻断相比，腹主动脉阻断具有独特优势，由于部分子宫存在髂外动脉参与的异位供血，单纯阻断双侧髂内动脉不能有效控制出血，而腹主动脉阻断基本上阻断了绝大部分盆腔血液供应，控制出血效果优于髂内动脉阻断。

目前国内也有少量采用腹主动脉球囊阻断法预防凶险性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术中出血的报道。报道显示，阻断腹主动脉后可有效减少术中出血，降低子宫切除风险。

但首先，介入治疗需要使用放射线照射，虽然每平方米X线暴露剂量mGy并不增加胎儿先天性畸形的发生率，且腹主动脉球囊放置X线的暴露剂量仅达到作为诊断目的的最低值，但X线对于胎儿在童年时期肿瘤潜在发生的风险尚不清楚。其次，腹主动脉球囊阻断术也存在一定风险，包括球囊排空或取出困难、动脉破裂，再灌注损伤及血栓形成等。再次，虽然杂交手术室的提出有效避免了搬运患者带来的风险，但具有局限性，对于无条件医院，术中直视下阻断腹主动脉，作为应急，或预防性避免大出血的发生就显得有尤为重要。

本例凶险性前置胎盘为穿透性胎盘植入，胎盘附着与子宫前壁且位置偏高，取胎儿时即发生部分胎盘剥离，术中陈必良主任行腹主动脉阻断术，有效减少了术中出血，顺利剥离胎盘并保留子宫。

但腹主动脉阻断术也存在很多难点及注意事项，首先，选择分离腹主动脉的位置尤为重要，应在距主动脉分叉近端1cm，这段分支少，再靠近近端易损伤肠系膜下动脉，靠远端易损伤对侧髂总动脉和腔静脉，分离时应由左向右钝性分离，由右向左分离则分离器械易对管壁特别薄的腔静脉产生直接摩擦，增加腔静脉损伤机会，且腔静脉一旦发生明显损伤，不仅处理上技术要求高，且有发生空气栓塞，出血性休克等严重并发症的可能。其次，单次阻断时间原则上不超过40分钟，绝对不超过60分钟，较长时间阻断下半体的血液供给，体内代谢产物会成倍增加，解除动脉阻断后代谢产物迅速回流入体循环，会对心、肺、脑、肾等重要器官产生较大影响。因此，腹主动脉阻断对于产科医生要求高，适合有丰富经验的妇产科医生进行。

综上所述，结合本例凶险性前置胎盘合并胎盘植入并穿透病例，腹主动脉阻断术有效减少了术中出血，保留了子宫，但仍需要更多病例，结合统计学分析证实腹主动脉阻断术在凶险性前置胎盘手术中的综合价值更优于介入治疗。