冯骏教授病例分享双颈动脉狭窄分期手术

大家好！今天汇报一例，脑梗死（右侧偏瘫）患者，双颈动脉均重度狭窄，分期手术，患者迅速康复，请指导！[抱拳]

患者男性，49岁，言语不利伴右侧偏瘫（肌力0-1级），头颅CT：左侧脑室旁脑梗死，外院行彩超：双侧颈动脉重度狭窄。既往有高血压、糖尿病史，吸烟20年。

患者还年轻，不愿从此遗留终身后遗症，迫切要求治疗。

头颅CTP显示，左侧大脑半球缺血改变，左侧小脑软化灶。

全脑血管造影显示，左颈内动脉99%狭窄，右颈内动脉95%狭窄，双椎动脉亦严重串联狭窄病变，颅内血流灌注差。

问题1：患者已经发生脑梗死，言语不利，右侧肢体偏瘫，肌力0-1级，手术治疗的获益有多大？患者偏瘫的肢体还能否康复？患者双侧颈动脉+双侧椎动脉均严重狭窄病变，应该如何制定手术方案呢？

解决1：患者左侧脑室旁脑梗死，右侧肢体偏瘫，考虑左颈内动脉99%狭窄是责任血管，应首先处理，发病2周后，准备行左颈动脉支架。

问题2：左颈内动脉99%狭窄，颅内血流灌注极差，颅内动脉长期处于半休眠半塌陷状态，可谓“命悬一线”！然而，一旦血流突然开放，又最易出现脑高灌注损伤，如何围手术期管理呢？

解决2：术前适度提高颅内血流灌注，升压（高压-mmHg），升心率（70-80bpm），心宝丸，丁苯酞，前列地尔，改善侧支代偿能力，为手术提供准备。

局麻下，微导丝轻巧地通过左颈内动脉狭窄缝隙，spider保护伞置于岩骨垂直段，注意保护伞导丝贴壁，有利于最大程度捕获栓子。

问题3：患者4根脑血管均严重病变，左颈内动脉血流短暂阻断，患者能否耐受？如何预扩？如何应对窦反射？

解决3：术前提升颅内血流灌注，提高了患者对血流短暂阻断的耐受性，用4-30mm球囊渐进性预扩，既保证血压心率平稳，又使颅内血管逐渐适应血流再灌注。

再用5-30mm球囊渐进性预扩，颅内血流明显改善，患者平稳。

问题4：该到放支架的时候了，狭窄处溃疡能否被贴覆呢？用开环支架还是闭环支架？颈内动脉迂曲，支架是否会与血管成角？

解决4：考验支架柔顺性与支撑力综合性能的时候到了，定位后释放protegeRX8-40mm自膨支架，完全覆盖病变，狭窄解除，溃疡几乎完全消失，支架贴覆柔顺无成角。

术后患者颅内血流顺畅，控制血压-/60-70mmHg，依达拉奉清除自由基，头高30度卧位，保证情绪稳定，预防脑高灌注损伤。

术后4天，患者言语明显改善，右侧肢体肌力恢复至2-3级，满意出院。

出院后患者康复迅速，1月后右侧肢体偏瘫完全康复，肌力5级，自行门诊复查，考虑右颈内动脉95%狭窄仍是隐患，要求行右侧颈动脉手术。

有了左颈动脉血流保护，右颈动脉处理相对风险低了很多。保护伞到位后，用5-30mm球囊渐进性预扩，此时测量右颈内动脉5.3mm，颈总动脉9.4mm，选择什么支架合适呢？直筒支架还是锥形支架？

考虑颈内与颈总动脉管径相差较大，选用10-7-40mmprotegeRX锥形支架，完全覆盖病变。

问题5：支架释放后，颅内血流顺畅，但斑块质地较硬，仍有30%以上残余狭窄，是否后扩呢？是否会斑块碎屑脱落？

问题5：支架释放后，颅内血流顺畅，但斑块质地较硬，仍有30%以上残余狭窄，是否后扩呢？是否会斑块碎屑脱落？

右颈动脉支架手术成功，再看看1月前做的左颈动脉支架吧。

左颈动脉支架通畅，无狭窄溃疡，颅内血流顺畅。

脑梗死偏瘫患者，经过分期手术，1月内，双侧颈动脉严重病变依次处理，既避免了高灌注损伤，患者又获得迅速康复，重返工作岗位，留影为证。