一例主动脉瓣下狭窄患犬开腹探查术的麻醉病

摘要：近日我院接诊一例7月龄因消化道异物需行开腹探查术的罗威纳犬，行术前检查时发现患犬存在主动脉瓣下狭窄。本文就主动脉瓣下狭窄的血液动力学改变、麻醉过程中的注意事项进行讨论。

关键字：主动脉瓣下狭窄；麻醉；开腹探查

一、病例介绍

罗威纳犬，雌性，7月龄，41.2kg。因呕吐3d、精神沉郁、食欲下降、他院怀疑消化道异物前来我院就诊。患犬之前整体状态良好，正常免疫和驱虫，与2只拉布拉多犬共同饲养，主人主观认为患犬活动量较另外两犬少。

来院时，患犬精神沉郁，呼吸深而缓，黏膜粉红偏干，CRT2s；皮肤弹性差，回缩4s；眼球轻度下陷；心率84bpm，节律不齐，左侧心基部IV/VI级心杂音，右侧III/VI级心杂音；触诊股动脉律与心律一致，质量尚可，多普勒测得收缩压mmHg；触诊体表淋巴结未见明显异常；BCS3/5。

二、诊断过程

对患犬行基本实验室检查及腹部X线、超声检查。血常规检查结果在正常范围内，镜检白细胞分类正常；血清生化见白蛋白升高（35.33g/L，参考范围25~35g/L），碱性磷酸酶升高（.42U/L，参考范围20~U/L），其他均在正常范围内；EC8+血气分析见Na＋（mmol/L，参考范围~mmol/L）、K＋（3.3mmol/L，参考范围3.4~4.9mmol/L）、Cl－（mmol/L，参考范围~mmol/L）均低于参考值下限，并呈现代谢性碱中毒并有呼吸性代偿。APTT及PT均在正常范围。腹部X线片可见消化道内金属影像和骨质影像，并有浆膜细节下降。腹部超声检查可见肠道异物及线性异物。拟诊消化道机械性梗阻，欲行开腹探查。

因听诊心杂音，在幼年动物需要考虑先天性心脏病，故继续对心脏进行检查。听诊心杂音来源位置为第2~4肋间心基部，扩散至右侧胸壁，但右侧听诊杂音轻柔。杂音出现于第1、第2心音间，为收缩期渐强渐弱杂音。结合动物的年龄和品种，主要鉴别诊断为主动脉瓣或瓣下狭窄。拍摄胸部X线片、行心脏超声、心电图和血压检查。胸部右侧位X线片可见气管上抬，心影占据4个肋间，VHS=10；腹背位X线片可见右心房增大，主动脉膨出。心脏超声可见主动脉瓣下重度狭窄并存在主动脉瓣中至重度返流，肺动脉瓣轻度返流，左心室壁增厚，左心收缩及舒张功能尚可。心电图可见节律不齐并有室性早搏（4~5次/min），异位起搏点为左心室（负向QRS），ST段压低提示心肌缺血。综合诊断为主动脉瓣下狭窄伴左心肥厚及主动脉返流。

与主人沟通，说明既存的心脏病状态和目前的体况，主人坚持开腹探查。

三、治疗方案

患犬左前肢头静脉埋置18G静脉留置针，输注奥美拉唑1mg/kg（超过30min），同时给予复方盐水（10mL/kg/h）纠正代谢性碱中毒及离子紊乱。监测血压和水合状态。

麻醉方案：以3L/min纯氧直流式预吸氧，布托啡诺0.2mg/kg、地西泮0.2mg/kg静脉给药作为麻醉前镇痛镇静剂，以利多卡因1mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg作为诱导麻醉剂，静脉推注至患犬眼睑反射消失、上下颌张力减弱，插入14号气管插管，连接麻醉机回路，吸入3L/min纯氧。充盈气管插管套囊，确认不漏气后，打开挥发罐至1.5%异氟烷吸入麻醉。监测动物的麻醉深度、心率、多普勒动脉压、示波法血压、心电图、血氧饱和度、呼吸频率、呼气末二氧化碳分压、体温。另外，切开皮肤前以利多卡因1mg/kg行切口线性阻滞，关腹时以1mg/kg布比卡因行腹壁肌肉阻滞。术中恒速输注利多卡因50~μg/kg/min，布托啡诺0.1~0.3mg/kg/h。根据监测结果进行麻醉药浓度及疼痛管理药物浓度调整。

在动物稳定后，行腹部备皮，碘伏消毒。自剑状软骨后腹中线切开皮肤，腹白线开腹。探查腹腔，线性异物位于胃内及十二指肠内，将异物推回胃内，隔离后行胃切开术取出异物。金属异物位于空肠后段，隔离后切开空肠取出异物。常规关腹。

麻醉过程中，异氟烷维持浓度为1.5%~2.5%，静脉输注总液量为5mL/kg。在麻醉后8min时，心率下降至68bpm，血压83mmHg，给予0.02mg/kg阿托品稀释液2/5（即0.mg/kg），心率上升至96bpm。麻醉过程中出现间歇性室性早搏，发生频率为2~3次/min。在进行腹腔探查、牵拉胃和十二指肠时，患犬表现呼吸加快、心率升高、血压升高的趋势，故将麻醉浓度升高为2.5%；在进行胃壁和空肠段缝合时，疼痛减轻，血压下降，故逐渐将麻醉浓度调整为1.5%。多普勒收缩压维持在80~mmHg，示波法血压测得平均动脉压维持在70~80mmHg。麻醉维持时间min，关闭麻醉后7min动物恢复眼睑反射，21min后恢复上下颌张力和舌回缩反射，拔除气管插管。苏醒后心率90~bpm，未发生VPC，多普勒收缩压90~mmHg，呼吸音正常，有轻微颤抖。手术室观察45min后稳定，转移至住院部继续监测。

术后12h，患犬精神良好，恢复饮水；术后24h，恢复饮食。术后4d复查伤口良好，患犬出院。住院期间间断监测患犬的心率、节律及血压，均无异常。

四、讨论

主动脉狭窄是瓣膜下方（纤维环或肌肉）、瓣膜、瓣膜上方的左心室出口狭窄或变小。犬最常见瓣膜下方狭窄（95%）。1纽芬兰犬、拳师犬、英国斗牛犬、德国牧羊犬、金毛寻回猎犬、大丹犬、罗威纳犬和萨摩耶犬等品种好发。患犬发生主动脉狭窄时，会表现出心肌向心性肥厚，出现收缩期喷射性杂音及主动脉狭窄后扩张。严重病例心肌工作增加，心肌耗氧增加。心动过速时可能发生心肌坏死和室性心律失常。年轻的严重的主动脉瓣下狭窄的患犬，其晕厥和猝死的机率很高；老年动物更常出现左心充血性衰竭。另外，有部分动物可能伴发感染性心内膜炎。1本病例符合上述发病特征，目前仍处于疾病早期，仅表现为听诊收缩期杂音及活动耐受度减弱。

对主动脉瓣下狭窄的动物，其麻醉要注意如下两点。第一，因为主动脉瓣下狭窄常伴心室壁增厚，会导致心室顺应性差，因此维持足够的前负荷很重要。在围手术期，需要保持动物足够的静脉回流，保证血容量，以使顺应性差的心室腔能充盈，并帮助维持舒张期灌注和心输出量。但是也需要避免容量过负荷。心室壁增厚常伴后负荷升高，但瓣膜水平处狭窄，使后负荷表现为相对不变。血管舒张或血管弹性逐渐下降并不会因此对后负荷有所改善，反而会降低前负荷，降低心输出量，减少动脉血压，增加狭窄的瓣膜前后压力差，导致心肌做功增加，出现严重的系统性低血压，降低冠状动脉灌注，影响心脏功能。因此，要慎用利尿剂和血管扩张剂，如ACEI、钙离子通道阻断剂或其他小动脉扩张剂。2-3当低血压时，可使用血管收缩剂如苯肾上腺素。通常来说主动脉瓣狭窄的动物心室壁肥厚，心室收缩力尚可。其正性肌力药物的使用会使流出道阻塞更严重，并加剧室性心律失常。但在严重的主动脉瓣下狭窄伴心室功能异常时，正性肌力药物也会增加心收缩力，对低血压的纠正有所帮助。相较而言，多巴胺比多巴酚丁胺效果更好，因为前者会维持或增加外周血管阻力，对治疗吸入麻醉剂相关的低血压更为有效。而多巴酚丁胺会维持或降低外周血管阻力，增加心收缩力，但是对动脉血压没有太大的影响。第二，对主动脉瓣下狭窄的动物进行麻醉时需要抗心律失常，以维持正常的心室充盈和理想的心输出量。需要使动物保持在正常的窦性节律在术前心率20%波动范围内。4避免出现窦性心动过速或过缓，同时也需要准备好应对室性异位节律或心房纤颤的发生。左心的心输出量主要取决于心房和心室协调性收缩。当出现房室传导阻滞或心房纤颤时，会导致心房收缩缺失，减少左心室扩张末期容量。窦性心动过速时，心室舒张期充盈时间缩短，而心室顺应性差时，前负荷减少会使心输出量严重下降，因此需要尽量避免。在每搏输出量不足的情况下，窦性心动过缓会导致心输出量差和低血压，从而导致冠状动脉和心肌灌注不足，尤其当左心室壁增厚时表现尤为明显。因此，要将心率维持在正常范围内，以防止组织灌注减少。当心肌缺氧或缺血时，易发生室性异位节律，室性早搏是心室在完全充盈前收缩，这时心输出量严重降低。室性节律的出现会增加猝死的风险，因此迅速治疗室性异位节律是非常重要的。2,5

根据主动脉瓣狭窄动物的麻醉规程的3个目标（避免发生低血压；维持心率在术前心率20%的波动范围内；避免降低心肌氧平衡的所有因素4），在本病例中，进行麻醉前，先针对患犬的水合状态和离子酸碱状态进行了纠正，使患犬前负荷充足。麻醉前选择布托啡诺和地西泮作为麻前用药，镇静效果良好；以利多卡因配合丙泊酚作为诱导麻醉剂，利多卡因与麻前用药的配合，可有效减少丙泊酚的用量，减少丙泊酚带来的扩张血管和呼吸抑制的副作用。布托啡诺CRI配合局部麻醉，使异氟烷的浓度可控制在较低的水平，也可减少因吸入麻醉剂本身造成的血管扩张。利多卡因CRI，一方面是减少疼痛传入，作为多模式镇痛的一部分；另一方面可用于控制室性节律，减少因节律异常带来的低血压和猝死的风险。在麻醉过程中，持续输注利多卡因，间歇发生室性早搏的频次由麻醉前4~5次/min降为2~3次/min。在患犬出现心率低于基础心率20%时，血压随之下降，故给予低剂量阿托品（0.02mg/kg，每分钟推注1/5至起效），将心率提升高于基础心率14%。可以预期如以全剂量阿托品给予，很有可能造成心动过速，使心肌缺血缺氧的情况恶化，加重室性节律的发生。当血压下降时，通过调整麻醉深度，可将收缩压维持在90~mmHg，故未给予收缩外周血管或正性肌力药物。

五、小结

本病例中，正是因为我们在麻醉前熟悉主动脉下狭窄这种心脏疾病的病理生理学，选择适当的麻前镇静镇痛剂、诱导麻醉剂、围手术期疼痛管理，调整麻醉深度，密切监护，并在术中避免低血压的出现，维持正常心率在术前心率20%，避免降低心肌氧平衡，才使动物平稳度过围手术期。

参考文献：

1、WendyA.Ware．CardiovascularDiseaseinSmallAnimalMedicine．MansonPublishing．

2、KurtAGrimm，LeighALamont，WilliamJTranquilli，etal．VeterinaryAnesthesiaandAnalgesiaTheFifthEditionofLumbandJones．WileyBlackwell，

3、KWClarke，CMTrim，LWHall．VeterinaryAnaesthesia，11thedition．SaundersElsevier．

4、LindseyB.C.Snyder，RebeccaA.Johnson．CanineandFelineAnesthesiaandCo-ExistingDisease，1stedition．WileyBlackwell，

5、SusanBryant．AnesthesiaforVeterinaryTechnicians，1stedition．WileyBlackwell,