天坛周记middot第期左椎动

第期

作者

尤吉栋杨冬旭贾白雪孙立倩马宁

单位

首都医科医院

临床病史及影像分析

患者，女性，72岁，因“头晕1月余”入院。病后就诊我院，查头颅磁共振（-04-08）：左小脑半球及左侧桥臂多发新近梗死（图1A，B），右椎动脉V4段远段狭窄，左椎动脉V4段显影欠佳，考虑存在重度狭窄，基底动脉顶端略显扩张（图1C）。

图1

头颅CTA检查（-04-15）：双椎动脉均衡型，右椎动脉V4段远段重度狭窄，左椎动脉V4段长段狭窄，狭窄近端可见管壁钙化，基底动脉尖可见扩张，累及双大脑后动脉开口（图2A，B），CTP提示后循环供血区域低灌注（图2C）。

图2

拟高分辨磁共振管壁成像，但检查当日自感不适未完成检查。既往：高血压病，糖尿病。神经系统查体：（－）。

入院后予以双联抗血小板（拜阿司匹林肠溶片mg/日+氯吡格雷75mg/日）、降脂、降压和控制血糖等治疗。

诊断

双椎动脉V4段狭窄

术前讨论

本例患者CTA和MRA提示双椎动脉V4段狭窄，结合患者临床症状和MRI所示梗死部位（左小脑半球多发梗死），考虑左椎动脉V4段系本次发病责任血管，拟行干预治疗。MRA和CTA提示左椎病变较长，准备微导管结合微导丝先穿越病变，其后球囊扩张，再放置自膨支架。病变近端管壁存在钙化，有治疗过程中扩张困难的可能。患者基底动脉远端扩张，需要血管造影以进一步明确诊断。术中和术后需要控制好血压，预防高灌注。其他治疗风险：穿支卒中，支架内急性血栓形成等。

治疗过程

全麻下右股动脉穿刺入路，治疗前DSA（-05-06）：前循环造影显示右侧后交通动脉开放，但基底动脉未见逆行显影（图3A-D）。左椎动脉V4段重度狭窄，狭窄长度较MRA和CTA所示短，TICI分级1级（图3E，F）。右椎动脉V4段狭窄，狭窄程度较MRA和CTA所示狭窄程度轻，基底动脉顶端扩张（图3G，H）。

图3

路径图下将6F导引导管置于左椎动脉V2段远段（图4A），路径图下将Synchro微导丝（0.″，cm）结合Gateway球囊（2.75mm×15mm）扩张病变一次（图4B-D）。扩张后病变局部管壁掀起。其后于狭窄处释放Wingspan支架（3.5mm×15mm）。支架释放后造影显示，支架完全张开并贴壁，残余狭窄率约10%，TICI分级3级（图4E，F）。观察10分钟，重复造影局部无变化。其后三维血管造影显示基底动脉顶端扩张，正位呈倒三角形，侧位呈球形，累及双大脑后动脉开口，对此改变（图4G），未予以处理后结束治疗。

图4

讨论

本例显示对于颅内重度狭窄，因前向血流减慢，CTA或者MRA都可能对病变长度有不同程度夸大。颅内病变偏心钙化病变会较环形钙化更容易扩张，本例较为顺利的扩张也佐证这一点。扩张后局部管壁掀起，未见明显血流分层现象，考虑系局部斑块被挤压移位。对于基底动脉远端扩张，不除外动脉瘤可能，未来会密切随访观察，如有增大趋势或发生形态学变化，再考虑进一步干预治疗。

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