创面处理,不妨试试封闭负压引流技术

编者按

年伤口护理病例大赛的盛况还记忆犹新，年新一届伤口病例大赛的征集活动又拉开了帷幕！

今天，我们从年参赛的病例中精选出一例“糖尿病合并严重下肢动脉硬化闭塞症截肢术后创面处理”的病例，与大家共同学习交流。

如果你也在日常护理工作中遇到过这种值得分享学习的病例，快来参赛吧！（参赛详情点击查看）

作者简介

王智忠

新疆医院烧伤、创面修复外科，护师，国际伤口治疗师。

下肢动脉硬化闭塞症

动脉硬化是一种全身性疾病，好发于某些大、中型动脉，如腹主动脉、髂动脉、股、腘动脉等。病变动脉内膜增厚、增生及血脂浸润，形成粥样斑块，并可伴有钙化，导致动脉管腔狭窄、形成血栓和管腔闭塞等，使肢体出现慢性或急性缺血症状。这种疾病称之为动脉硬化闭塞症。

此类患者往往由于较大动脉闭塞，容易导致下肢远端易缺血坏死，而此患者转介血管外科行“肢球囊扩张术+支架植入术”，因此患者糖尿病且下肢动脉硬化闭塞症较为严重，术后效果极差，导致双下肢缺血坏死，行高位截肢。

患者双足缺血坏死，行“双大腿高位截肢术”，截肢术后残端及血管外科手术切口（双侧腹股沟区）继续缺血坏死。

针对患者进行全身性评估

1患者66岁，糖尿病史15年，血糖控制不理想，高血压病史35年

2实验室检查：

3创面分泌物细菌培养：铜绿假单胞菌

4BMI：22.5（18.5~23.9）

5心理：重度焦虑

创面局部评估

伤口部位：双侧腹股沟术区、双大腿截肢残端

伤口大小：右26*19cm；左28*17cm；两处截肢残端切口长度约25cm

伤口渗液量:大量渗液

伤口基底:右侧创基50%黄色坏死组织，50%红色肉芽；左侧创基%坏死组织；两处截肢残端均有大量渗液

伤口周围皮肤:皮温略高

疼痛评分:0分

难点分析

1.结合造影结果可见患者下肢血运极差，创面基地肉芽生长较为缓慢，且会出现伤口进行性坏死可能。

2.患者糖尿病史长达15年，血糖控制不稳定。

3.患者情绪极度焦虑，依从性欠佳。

针对此患者制定处理目标

1.彻底清除坏死组织，改善全身微循环，促进创基肉芽组织快速有序生长

2.合理控制血糖、血压

3.患者焦虑缓解，使其配合治疗

具体处理措施

1.全身治疗：按照医嘱给予抗生素，加强全身营养，提高患者免疫力，改善微循环

2.局部治疗：按需换药，进行冲洗和引流

3.加强用药指导及饮食指导，使血糖控制在适当范围之内

4.加强心理支持，缓解患者焦虑情绪，使其配合治疗

此患者糖尿病史长达15年之久，长期血糖控制不理想，焦虑依从性较差，且下肢动脉硬化闭塞症较为严重，导致术后切口未愈，且呈进行性缺血坏死。针对此患者全身病情及创面局部情况，无法“一期手术封闭创面”，需积极行“创面床准备”，为“二期手术封闭创面”打好坚实的基础。

这时便由伤口治疗师对“创面床准备”进行干预。

创面床准备

“创面床准备"是一个全新的体系型概念，既涉及慢性创面病理性愈合的整体过程，也兼顾创面愈合各个时期所需的条件并强调创面床的外观和达到愈合所需的状态。最重要的是，这个概念的提出，使慢性创面的局部处理和急性创面区分开来，成为一个相对独立的而又系统的过程。

此患者“创面床准备”尤为重要，因患者手术切口处明显缺血坏死且有继发性缺血坏死，无法行“一期外科清创”，故选择持续负压装置吸引（一般中心负压保持在-60.0～-16.6kPa）+生理盐水冲洗（滴速控制在20滴/min)，行“机械性清创”。

封闭负压引流技术于年由德国ULM大学创伤外科Fleischman博士首创，是将传统的点状引流变为全方位面状引流，用生物半透膜将创面与外界隔绝，同时将引流管与负压源连接，使创面处于封闭负压状态，促进创面、腔隙内的渗液、液化坏死组织及时排除体外，隔绝外环境对创面污染，对创面毛细血管起到刺激生长的作用，加快肉芽组织整齐、有序生长。

生理盐水持续冲洗可加快创面清创，控制感染，可使“创面床准备"周期明显缩短。

经此方法（持续负压装置吸引（一般中心负压保持在-60.0～-16.6kPa）+生理盐水冲洗（滴速控制在20/min)），共计4次15天处理时间，“创面床准备”完成，达到“二期手术植皮”封闭创面创基条件，处理效果良好。

一月后患者回访情况：两处植皮创面痊愈；截肢残端切口痊愈;有轻度瘢痕增生;双侧残端有轻度水肿。

VSD负压装置在此病案中的使用意义

1减少了机体组织对毒性产物重吸收，降低了创伤的致死率。

2促进创面愈合过程，减少致残率。

3大大减少了医护人员的工作量，在病人监护和管理方面，只需检查负压是否有效。

4大大减少了患者的痛苦，VSD期间病人无需换药。

5避免了开放换药时院内交叉感染的机会。

6大大减少了患者的创面愈合时间，提高了病床周转率。

7大大减少了患者的综合医疗费用。

相对于现有的各种外科引流技术，VSD是一种革命性进展。

负压装置特殊情况处理及注意事项

1（VSD）敷料干结变硬，可能是因为密封不严所造成的（VSD）敷料脱醇变硬，也可能是因为创面液性被引流物被吸引干净。如前48小时变硬，可以从引流管中缓慢逆行注入生理盐水，浸泡（VSD）敷料使其重新变软，然后再次接通负压，仔细检查密封不确实处，有时可通过贴近敷料时，听到的漏气声来查找漏气的位置，最常见的漏气部位为引流管或珊氏固定钉的系膜处，以及三通接头连接处，边缘有液体渗出处、皮肤皱折处，甚至是无序贴膜导致膜与膜之间有“漏贴空白”处。这时需要重新用SN半透膜密封漏气处；若是48小时之后变硬，引流管中已无引流物持续流动，此时可以不做处理，一般也不会影响VSD的最终效果；（VSD）敷料变干的特性，也可以帮助护理人员检查是否漏气或引流是否完全，作为辅证，观察负压封闭引流是否确实。

2.引流管堵塞。有时可见引流管中有一段变干的引流物堵塞管腔，并因此截断了（VSD）敷料的负压源，甚至使敷料鼓起，不见管形，这时可逆行缓慢注入生理盐水浸泡，堵塞的引流物变软后，重新接通负压源，如有必要需要多次操作，甚至更换VSD敷料。

3.（VSD）敷料鼓起，看不见管形。常见的原因，除了引流管堵塞外，还应考虑负压源异常，如吸引机损坏所致负压力不够、中心负压表头损坏、引流通道接头处漏气、停电、电源断路、中心负压停止、引流管被病人体重压迫、折叠等，此时需要根据具体原因具体处理。

4.SN半透膜粘贴15天内，不会引起毛囊炎、皮炎，因为这种膜允许水蒸气及空气通过。

5.（VSD）敷料内有少许坏死组织和渗液残留，有时会透过半透膜散发出臭味，甚至（VSD）敷料上出现黄绿色、绿脓色、灰暗色等各种污秽的颜色，这并非创面的坏死组织所致，不会影响VSD的治疗效果，一般无需再做特殊处理。

6.当发现有大量新鲜血液被吸出时，应通知值班医生，仔细检查创面内是否有活动性出血，并做出相应的正确处理。

经验总结

此案例中封闭负压引流装置结合生理盐水持续冲洗，持续较低的负压值（一般中心负压保持在-60．0～-16．6kPa）更适合于创面缺血、缺氧状态，使创面的肉芽组织尽快生长，为“创面床准备”提供了充足的动力。

封闭负压引流装置是将传统的点状引流变为全方位面状引流，用生物半透膜将创面与外界隔绝，同时将引流管与负压源连接，使创面处于封闭负压状态，促进创面、腔隙内的渗液、液化坏死组织及时排除体外，隔绝外环境对创面污染；对创面毛细血管起到刺激生长的作用，加快肉芽组织整齐、有序生长；生理盐水持续冲洗可作为“机械清创”的一种方式，可加快创面清创，控制感染，可使“创面床准备"周期明显缩短，明显减轻患者经济费用。

在我科临床工作中取得良好的社会及经济效益。

参考文献

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[2]谷涌泉,张建,许樟荣.糖尿病足病诊疗新进展[M].北京:人民卫生出版社,:47-.

[3]关小宏,杨彩哲,吴石白.糖尿病足感染的特点与治疗[J].医院感染学杂志,,22(19):-.

[4]刘利华,王智忠,曹强,等.自制简易负压装置在糖尿病足“创面床准备”中的适用性研究［J］.中华损伤与修复杂志:电子版,,11(6):-

[5]聂兰军,宋辉,蔡麓,等.负压创面治疗技术的研究进展[J]．感染、炎症、修复,，9(3):-

[6]SchintlerMV.Negativepressuretherapy:theoryandpractice[J].DiabetesMetabResRev,,28(1):72-77.

作者：王智忠

单位：新疆医院

图片：作者提供

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