双密网支架分期治疗双侧椎动脉夹层动脉瘤

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作者：丁力冬*刘健孙瑄刘爱华

单位：医院（*医院）

导读

密网支架治疗颅内复杂动脉瘤的成功率高，术后动脉瘤的治愈率高，复发率和并发症发生率低，是一种安全、有效的方法。

病情简介

患者，女50岁

主诉：突发头痛1周现病史：患者自诉于年9月3日开始无明显诱因突发头痛不适，无头晕,无肢体及言语功能障碍,医院,查头颅MRA提示双侧椎动脉V4段动脉瘤,当时未做处理，患者为求进一步介入治疗,就诊于我院门诊，门诊以“椎动脉动脉瘤”收入院。患者自患病以来,饮食可,睡眠可,二便如常,体重无明显变化。体格检查：神经系统查体阴性。辅助检查：血常规、凝血四项、生化及尿液分析未见明显常,心电图提示窦性心律，胸部CT提示:未见明显异常；术前诊断：双侧椎动脉瘤术前用药：

阿司匹林肠溶片mgqd（7天）

氯吡咯雷片75mgqd（7天）

阿托伐他汀钙片20mgqd（7天）

-09-14医院全脑血管3D造影：双侧椎动脉夹层动脉瘤

造影3D重建双侧椎动脉V4段夹层动脉瘤

手术方案：动脉瘤密网支架植入术手术指征：动脉瘤大小、形态不规则，有破裂风险手术风险：术中及术后动脉瘤破裂出血血管损伤导致血管夹层形成或血管闭塞急性支架内血栓形成穿支动脉闭塞术后动脉瘤残留

第一次手术：

左侧椎动脉瘤密网支架置入术

（-09-14）

手术材料：8F动脉鞘Cook6F长鞘5FNavien中间导管微导丝ASAHI(0.*cm)支架微导管（Marksman）Pipeline支架(3.5mm*35mm）手术记录：患者全麻成功后,常规消毒、铺巾,采用改良Seldinger技术穿刺右股动脉成功,置入8F动脉鞘,肝素0iu入壶，沿动脉鞘送入cm泥鳅导丝+5FVER导管带Cook6F长鞘(后接Y阀及三通,接生理盐水加压袋)至左椎动脉起始段,沿长鞘送入5FNavien中间导管,泥鳅导丝将中间导管带至LV3中段(Navien后接阀及三通,接生理盐水加压袋)行左椎动脉颅内段造影,显示左椎动脉V4段夹层动脉瘤。沿Guiding导管将ASAHI微导丝(0.*cm)带领Marksman微导管,在路径图引导下通过左推动脉V4动脉瘤段,送至左侧大脑后动脉P1段,沿微导丝送入Pipeline支架(3.5mm*35mm）至基底动脉，配合回撤微导管技术,缓慢将密网支架释放,完全覆盖左椎V4动脉瘤瘤颈。间断造确认左侧椎动脉、基底动脉血流通畅,密网支架完全覆盖左椎V4动脉瘤瘤颈,动脉瘤内造影剂有滞留。撤出导引导管,使用缝合器缝合右股动脉穿刺点,缝合良好无出血,弹力绷带加压包扎,压迫器压迫穿刺部位,结束手术,解除全麻后,患者查体:无不适主诉,神清语利,四肢末端活动正常,安返病房。第一次手术过程：

支架微导管及中间导管到位

支架顺利打开，贴壁良好，造影可见动脉瘤内造影剂滞留

支架顺利打开，贴壁良好，造影可见动脉瘤内造影剂滞留

年12月16日医院复查头颅CTA：右侧椎动脉V4段夹层动脉瘤，左侧椎动脉未见动脉瘤显影；

第二次手术：

右侧椎动脉瘤密网支架置入术

（年1月4日）

手术材料：8F动脉鞘NeuroMAX6F长鞘5FNavien中间导管微导丝Synchro0.*cm支架微导管（Phenom27）Pipeline支架(3.5mm*30mm）手术记录：患者全麻满意后,常规消毒铺巾,采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功,置8F动脉鞘,同轴技术黑泥鳅导丝带领5F多能导管及NeuroMAX6F长鞘置入右侧锁骨下动脉右侧椎动脉开口,退出多功能导管，黑泥鳅导丝带领中间导管5FNavien到达右侧椎动脉V2段，微导丝（Synchro0.*cm）带领支架微导管（Phenom27）经右侧推动脉到达基底动脉,退出微导丝。经微导管(Phenom27）输送密网支架（Pipeline3.5*30）到达基底动脉，配合回撤微导管技术,缓慢将密网支架释放,完全覆盖右椎V4动脉瘤瘤颈。间断造确认右侧椎动脉、基底动脉血流通畅,密网支架完全覆盖右椎V4段动脉瘤瘤颈,动脉瘤内造影剂有滞留。手术结束。右侧股动脉穿刺处用血管缝合器(AbbottVascular)缝合,并压迫器持续压迫。术后患者麻醉清醒,拔除气管插管,呼唤应答,对答切题,言语清楚,四肢肌力肌张力正常。第二次手术过程：

年1月4日医院DSA3D旋转造影提示右侧椎动脉V4段夹层动脉瘤，左侧椎动脉V4段动脉瘤未见显影

支架微导管到位，缓慢释放支架

导丝成袢，支架内按摩

术后造影支架位置满意

三维重建，双支架位置满意，瘤颈覆盖完全

术者思考：椎动脉夹层动脉瘤临床较为鲜见，传统外科手术难度大、风险高。随着介入治疗技术的发展，介入手术方式的多样，可供选择的治疗方式更多，相对于开颅手术，介入治疗更有优势，并且对一些无法开颅手术治疗的病例也有良好治疗效果，介入治疗成为椎基底动脉夹层动脉瘤的首选治疗方法。当然，介入手术也有其局限性，椎动脉夹层动脉瘤的位置特殊，毗邻脑干，一旦发生并发症，预后往往不佳，因此，目前椎基底动脉夹层动脉瘤仍是神经外科难题之一。椎动脉夹层动脉瘤的介入治疗包括载瘤动脉闭塞、单纯电解可脱弹簧圈（GDC）栓塞、支架辅助GDC栓塞、覆膜支架以及载瘤动脉与瘤体均闭塞、密网支架。Pipeline密网支架（PED）是一种钴铬镍合金支架系统，PED通过引导血流流经支架腔，绕过瘤颈部，诱导动脉瘤血栓形成，同时保持侧支灌注，从而减少动脉瘤的灌注。PED的裸金属结构可作为新生内膜增生的支架，从而消除动脉瘤囊。一方面，其通过血流阻断及内皮化机制，促使自发性动脉瘤血栓形成；另一方面，通过自身的网状结构，为病变的载瘤动脉重建血液循环提供了可能。PED通过将动脉瘤排除在载瘤动脉之外，促进动脉瘤囊血栓形成和动脉瘤颈部新生内膜过度生长，有助于防止动脉瘤的生长和破裂，并最终导致动脉瘤闭塞。作为一种新的血管内植入物，PED通过重建病变部位的载瘤动脉来治疗动脉瘤。其植入后能立即转移动脉瘤血流量，创造一个有利于血栓形成的环境。随着新生内膜及内皮过度增生的不断发生，PED最终可与血管壁结合，从而使病变部位的动脉瘤消失。由于PED治疗颅内复杂动脉瘤的成功率高，术后动脉瘤的闭塞率高，复发率和并发症发生率低，所以为颅内复杂动脉瘤的治疗提供了一种安全、有效的方法。同时，它的适应证在不断拓宽，应用到更多类型动脉瘤的治疗中，并取得了良好效果。

（神经介入科在读硕士何晓欣负责编辑)

专栏主编

刘爱华

主任医师、教授

博士生导师

医院主任医师、教授、博导

北京市神经介入工程技术中心副主任

中国卒中学会神经介入分会党建书记兼秘书长

中国青年科技工作者协会生物医药秘书长

中国医药生物技术协会医工结合分会副会长

中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员

北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员

擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄与脑血管畸形等微创介入治疗，获中国医药卫生科技创新人物、王忠诚中国神经外科青年医师奖，入选北京“登峰团队”，脑血管病研究先后获省市级奖7项，已发表学术论文篇（包括Neurology、Stroke等SCI论文63篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生5名。

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