王大猫的病例分享多变的血流频谱,不变

大家好，王大猫最近更新比较勤，因为有好多好的病例分享给大家。

话不多说，请看今天刚刚完成的一个病例。

患者男性，62岁，一月前左侧下肢突然疼痛，发凉，近一月症状缓解不明显，患肢几乎不能行走。

不好意思各位同仁，我忘记问既往史了。因为当我听到患者主诉症状，再加之老年男性，脑海中直接想到的疾病就是下肢动脉闭塞，而且应该是在一月前出现了急性的动脉闭塞，常见症状就是由于远端缺血造成疼痛、发凉、无力等。但是建议各位同行还是要注意询问病史哟！

直接开始检查。

左侧股动脉

第一幅图可见左侧股动脉有较大的斑块，但是没有引起中度以上狭窄。

仔细观察第二幅图，你们发现了什么？自己先思考，我们最后回到这幅图。

好，接下来，我们向远心端扫查。

你又看到了什么？

有的小伙伴会说，我看到了血管里面血流通畅，没有狭窄，这里不是病变所在。

肤浅了！哈哈。仔细看，有没有发现血流的亮度明显暗了？！！为什么暗了？很明显，血流速度下降了！来，我么打个频谱：

看到没有，越往远心端，流速越低，甚至到了11cm/s，这可是股浅动脉呢！怎么可能只有11的流速呢？为什么从股动脉到股浅动脉，中间没有狭窄，但是流速却在哗哗的下降，WHY？？？？

聪明的小伙伴已经想到了，那就是远心端出了问题，结合患者症状我判断，在不远的地方，闭塞就要出现了。为什么？因为当远心端闭塞时，阻力会明显增高，可以向远走的血流量会明显减少，流速自然也会下降。

（敲黑板！！！）所以我们要知道，当一根血管的远心端闭塞时，近心端的血流频谱表现应该是：流速下降，阻力指数增高，而加速度和加速时间不会有明显变化。（这两个参数的变化主要见于近心端的病变，我们一会讲）

好，下面就是见证这一理论的时刻！！！

果然，在股浅动脉中下段，我们发现了长约3公分的闭塞段。

同时我们发现远心端再次有了血供，那么问题又来了，既然这段完全闭塞了，那么远端的血供从哪里来呢？

大家一定想到了，那就是侧支动脉！人的身体真的很神奇，藏着丰富的侧支循环，我们发现，在闭塞段远端，出现了很多的侧支循环。也正是这些侧支，拯救了患者的一条腿。

侧支动脉什么样呢？它们往往都很迂曲，细小，绕在闭塞的血管周围，找一些细细弯曲的通路进入血管主干。有时候你会看到血管腔里突然出现了一团花色血流，这时候试着慢慢转动探头去看，就会发现一些细小血管从周围穿入了血管主干，它们应该就是侧支动脉了。

虽然有了侧支动脉的供应，但是它们毕竟只是一些旁路，很难达到原有的血流量，所以在闭塞血管的远心端，血流频谱会有怎样的变化呢？

首先，由于闭塞或重度狭窄，远端血流量明显下降，流速减低（小）。

其次，由于闭塞或重度狭窄，远端血流想要再次达到峰值，就需要一定的时间，导致加速时间延长（慢）。

另外，由于闭塞或重度狭窄，机体远端处于缺血状态，机体为了改善这一状况，会努力扩张自己的毛细血管床，让更多的血液充盈，于是这个时候，血管在舒张末期也会血流，表现为阻力下降。

综上所述，在重度狭窄或闭塞远端，血流频谱的改变就是低速、低阻、加速时间延长（小慢波）。

果然，远心端的血流频谱如下：

到此为止，大家都已清楚，这位患者主要是由于股浅动脉中下段的闭塞引起的相应表现。我们也学习了重度狭窄或闭塞近心端和远心端的血流频谱表现，今天的内容似乎可以结束了呢。

但结合整体检查结果，患者下肢动脉虽然有斑块，程度却并不严重，追问病史没有房颤等其他病因，那么一个月前的急性血栓来自哪里？

这时，我又想起来开头那张股动脉的血流频谱图。

于是，我对双侧股动脉进行了对比。

你发现了什么？两侧股动脉血流频谱有明显的区别，左侧已经失去了正常下肢动脉三相波的表现，而呈现单峰样改变，同时舒张末期血流速不为零。这时，根据我们之前所学，你又能想到什么呢？

对，舒张末期持续血流，很有可能是近心端狭窄后的表现，但是这个狭窄程度应该不是非常严重，不然我们所能看到的应该是之前所说的小慢波。

带着这样的疑问，我们继续近心端的检查，果然在左侧髂动脉发现了大量的斑块，同时局部发现花色血流，流速达到cm/s，与近心端比较，比值为3.2，粗略评估狭窄程度约为中度。

以上，我们完成了完整的评估，由此也可以大致判断，很有可能是髂动脉斑块破裂引发的远端血栓栓塞。

最后，是一些心得体会。

想做好血管超声，一定要学会血流频谱的分析！

要学会通过血流频谱的改变，去推断那些可能不在检查范围内的病变所在。（比如当你在股动脉上发现小慢波时，一定要去追踪近心端，不要因为患者没有开这项检查而忽略，即使你不愿去做，也一定要在报告上提示建议近心端检查。）

血管超声深似海，千万不要局限在只会诊断斑块和血栓里，要有自己的思维和推理！

祝各位小伙伴工作开心！