热点文章田红燕主髂动脉闭塞性病变的介入治

西安医院

主任医师，教授，博士生导师，西安医院周围血管科主任，学科带头人...

　　主髂动脉闭塞症是指因动脉栓塞、血栓形成或动脉粥样硬化等原因导致的主动脉－髂动脉闭塞，可以分为急性和慢性闭塞。临床上常见的主髂动脉闭塞主要是由动脉粥样硬化斑块或血栓不断累积导致的慢性闭塞，多部位长段或者多节段性闭塞，患者可以出现内脏缺血、下肢缺血或坏死相关的临床表现，如臀部及大腿肌肉酸胀，下肢或臀部间歇性跛行、静息痛，下肢皮温低、溃疡、坏疽等，病变累及双侧髂内动脉的男性可出现性功能障碍。查体可见股动脉搏动消失，ABI减低等。

　　髂动脉疾病治疗策略参照TASCII分型：A型，适合血管腔内治疗；B型，当前血管腔内治疗最常使用，但是没有充分证据建议使用；C型，当前外科手术治疗最常使用，但是没有充分证据建议使用；D型，适合外科手术治疗。

图1TASCII分型

　　外科手术可以改善患者症状，提高生活质量，但高龄患者、合并多种严重并存症患者围手术期风险及并发症相对较高。介入治疗围手术期死亡率明显降低（0～4％），低于开放手术的死亡率（0～7％）；且介入治疗技术成功率达到了82％～98％。对比腹主—双股动脉搭桥和介入治疗，二者技术成功率和踝肱比改善率无明显差异。3年一期通畅率开腹手术明显高于介入手术，其主要影响因素是支架内再狭窄；但二期通畅率、保肢率和远期生存率无明显差异。主髂动脉闭塞腔内介入手术后5年通畅率为60％～86％，略低于开放手术的同期通畅率。目前腔内治疗已成为主流，适用于并存症多、高龄、无法耐受外科手术的人群。ACC/AHA指南推荐腔内治疗作为活动受限的主髂动脉病变的跛行患者的首选治疗。

我将从以下几方面概述主髂动脉闭塞性病变的介入治疗：

　　主髂动脉CTO病变术前需做全面评估包括以下几方面：第一，心脑等重要脏器功能的评估，从心血管危险因素、临床症状及心电图、BNP等辅助检查方面综合判断心脏系统疾病的严重程度，必要时，应对心脏进行同步造影。未合并冠脉、脑动脉病变或冠脉、脑动脉病变稳定的可先处理下肢动脉病变，冠脉、脑动脉病变较严重、不稳定的应先处理冠脉或脑血管病变，再同期或分期处理下肢动脉病变。第二，下肢动脉的评估，包括临床症状和ABI、下肢动脉超声、CTA等辅助检查的评估。尤其是CTA检查，对病变类型、累及范围、性质的判断非常有必要。

　　成形常常始于穿刺，一般来说，同侧逆行入路被推荐用于髂总动脉(CIA)和近中段的髂外动脉(EIA)病变。对于远端EIA的病变，支架植入位置可能在非常接近同侧入路的地方，此时可选择对侧股总动脉入路。双侧CIA开口处的病变常应用双侧股动脉入路结合对吻血管成形术（PTA）或支架植入术。一个以上的入路点多用于慢性完全闭塞病变（CTO），顺行和逆行交叉及更好地将闭塞的程度可视化。

　　经皮血管腔内成形术（PTA）合并选择性支架植入术是治疗髂动脉病变的推荐疗法。对于TASCC/D病变及CTO等更复杂的病变推荐支架植入术。目前ACC/AHA指南支持支架植入术作为常见的髂外动脉病变的I类推荐治疗方式。

　　不同形式扩张的支架均可用于主－髂动脉的治疗。球扩式支架可以更精确地放置在病变位置，并且根据需要使用更大的球囊后扩张，多用于髂总动脉起始部的病变，对吻支架植入术，严重钙化及对径向支撑力要求更多的病变。自膨式支架因其灵活性和管径的适用性强适用于较长的病变和渐缩的管径。

　　最近覆膜支架在主髂动脉的应用取得了新进展。COBEST试验结果显示球扩式聚四氟乙烯（ePTFE）覆膜支架对TASCC/D型病变较裸金属支架再狭窄率减低。覆膜支架还可用于累及远端的主髂动脉病变的对吻支架成形术。其缺点是硬度大难以输送，需要较大的鞘，增加了并发症的发生率，且容易覆盖到主侧的分支动脉。对于钙化严重和球囊扩张时疼痛剧烈的病变需要直接覆膜支架植入。

　　对于急性和亚急性(如病程小于8周)的长段闭塞病变，其内有血栓成分，可使用溶栓治疗。年Dotter等首先采用经动脉导管灌注尿激酶溶栓取得了满意的临床效果，溶栓导管动脉内接触性溶栓是将导管的侧孔段埋于血栓内，使全部溶栓药均匀地从侧缝溢出，从而保证有足够浓度的溶栓药物与血栓充分接触，最大效能发挥溶栓作用，其效果明显优于传统溶栓方法，能使原本TASCⅡ的D级病变转化为A/B级病变，暴露动脉真正狭窄范围，减少支架释放数目和长度，节约医疗成本，降低血管狭窄风险。

　　术后需严密监测血压、心率等生命体征的变化，监测尿量、血常规、肾功、凝血、心肌酶等指标的变化。

　　综上，随着腔内治疗技术及器械的不断发展，腔内治疗将用于更多的PAD患者。主髂动脉闭塞病变的介入治疗，术前评估、术中操作及术后护理均需要特殊







































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