杨敏主髂动脉支架的选择,最新SCAI指南

随着血管腔内技术和器械的不断进步以及对主髂动脉闭塞腔内治疗认知的不断加深，主髂动脉闭塞病变的腔内时代已全面到来，尤其随着指南的不断更新变化为临床诊疗提供了更为规范化的依据。由BD举办的ADVANCECOURSE系列之一，「主髂闭塞症治疗」新观与现代技术成功在线举行。会议主旨探讨与分享主髂动脉闭塞症的优选腔内治疗措施与该领域的新发现、新技术以及新挑战，为全球血管外科同道带来一场令人潜精研思的学术盛宴。会议围绕中美主髂动脉闭塞症治疗现状、最新临床数据证据、治疗指南和器械选择等热点话题展开深入讨论，希望能为血管外科同道开阔临床视野、启迪诊疗新思路。本期继续为大家医院杨敏教授的精彩演讲荟萃回顾。杨敏教授《主髂动脉支架的选择，最新SCAI指南的启示》

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杨敏教授的演讲主题是AIOD的治疗，支架的选择和来自SCAI指南的启示。众所周知，PAD的发病率随着年龄增长而增加。在一项心血管健康研究中发现，65岁以上人群的PAD患病率分别为男性13.9%（样本数）和女性11.4%（样本数）。AIOD占到了PAD的1/3，症状表现为间歇性跛行或重度肢体缺血。

AIOD：开放还是腔内？

近十年来，腔内治疗器具持续发展。荟萃分析表明，与开放手术相比，AIOD腔内治疗住院天数少（4dvs13d）以及并发症发生率低（13.4%vs18.0%）是其明显的优势所在。腔内治疗的第1、3、5年的一期通畅率低于外科旁路手术（86.0%vs94.8%，80.8%vs86.0%，71.4%vs82.7%），二期通畅率仍低于外科旁路手术（90.0%vs95.7%，86.5%vs91.5%，82.5%vs91.0%）。年JVS发表最新的关于复杂低危AIOD开放与腔内治疗的研究，开放与腔内的5年通畅率情况相似（84.3%vs81.4%），但在＜60岁的低危患者中5年通畅率数据显著低于开放手术（75.0%vs84.7%），由此可见，对于＜60岁的患者可能更适合开放手术。PAD支架的选择：金属裸支架（球扩或自膨式）、载药支架、覆膜支架（球扩或自膨式）。

球扩式支架vs自膨式支架

球扩支架（BES）定位更精准、能扩张至较大的直径（首先扩张至预设定的直径，再选择更大直径的球囊将支架后扩至更大直径）、径向支撑力更强。自膨支架（SES）更柔顺、长度选择更多。研究发现，球扩支架五年的一期通畅率为79%，而自膨支架为75%。对患者长期结局产生影响是肾功能不全、远端流出道不好等情况。另外一项研究发现，球扩支架的8年通畅率稍低于自膨支架，我认为这个结果的影响可能来自于BES支架本身比较硬，刺激支架两端产生内膜增生。但在并发症等方面，两者结果相似。来自指南的推荐：对于主髂分叉病变、髂总局灶性病变与髂总散在病变，首选球扩支架，但对于中重度钙化、局灶性或散在的髂外病变，球扩支架不作为首选；散在或局灶性的髂外病变，首选自膨支架。就我个人来言，对于开口病变，需要定位精准的支架，首选球扩支架；对于髂外动脉，病变一般扭曲，我们需要柔顺的支架，因此首选自膨支架；对于支架内再狭窄（ISR），不推荐球扩支架。

载药支架

载药支架（DES）在股腘动脉应用越来越广泛，但髂动脉的应用并不多，美国市场上最大的直径是8mm。研究显示，Eluvia涂药（紫杉醇）支架在髂外和股腘动脉的6个月通畅率与免于靶病变再干预率为92%。但由于紫杉醇涂药支架相关死亡的担心，指南不推荐DES或DCB用于主髂动脉。

覆膜支架

覆膜支架包括球扩和自膨式。可以在以下情况补救性植入覆膜支架，例如动脉穿孔或需要隔绝血栓/瘤体时。覆膜支架的优势在于可以隔绝斑块、隔绝新生内膜侵入支架孔内即可降低支架内再狭窄的发生（与BMS相比），劣势在于支架移位、血栓形成、造成支架两端狭窄、遮挡侧枝，因此出现急性血栓的情况，覆膜支架引起的症状会更重。球扩覆膜支架的径向支撑力更强、定位更精准；自膨覆膜支架更柔顺，可用于长段病变。有研究比较了球扩BMS与球扩覆膜支架治疗AIOD的结果，发现一期通畅率方面，球扩BMS优于球扩覆膜支架，在二期通畅率方面两者相似。我认为原因在于覆膜支架两端的内膜增生，降低了通畅率。但在另一项比较自膨PTFE覆膜支架与BMS的研究中，覆膜支架在所有病变以及TASCD中的通畅率结果均优于BMS。指南推荐，对于AIOD分叉病变、髂总病变强烈推荐球扩覆膜支架，髂外中等推荐球扩覆膜支架。对于自膨式覆膜支架用于上述病变，证据等级以及推荐级别均不高。

医院单中心经验分享

在/11-/5期间，腔内治疗例AIOD患者。大部分患者使用了BMS。整体通畅率情况如下：12月、36月以及60月的一期通畅率为96.5%、88.3%以及80.4%；二期通畅率分别为99.0%、96.4%以及88.0%；免于靶病变干预率分别为97.5%、91.6%以及89.6%。将TASCAB以及CD分别定义为简单以及复杂病变，两者12月、36月以及60月的一期通畅率分别为：98.6%、90.1%以及83.5%；93.6%、85.8%以及73.5%。腔内治疗后患者ABI改善，症状改善。简单病变与复杂病变两组无显著性差异，单因素分析发现覆膜支架能降低ISR的风险。专家简介

杨敏教授

年考入北京医科大学临床医学系学习，年毕业后攻读医院临床技能型研究生，于年获得临床医学博士学位，并留医院介入血管外科工作，年聘为副主任医师。年后主要从事血管疾病腔内治疗，目前年手术量余例。擅长下肢动脉疾病，颈动脉及弓上动脉疾病，主动脉疾病，内脏血管疾病的腔内治疗。发表相关论文二十余篇，其中第一作者或责任作者发表SCI论文14篇总影响因子超过40分。现任北京大学医学部副教授硕士研究生导师。兼任北京医师协会血管外科医师分会青年委员会副主任委员；北京医学会介入医学分会第一届委员会外周血管介入学组副组长；中国人体健康科技促进会血管外科学专业委员会常务委员兼秘书长；国际血管联盟中国分会青年委员会副主任委员；国际血管联盟中国分会下肢动脉专家委员会副主任委员；中华医学会放射学分会介入放射学组委员；中华医学会放射学分会第十五届委员会介入学组外周血管介入专业委员会副主任委员；中国医师协会介入医师分会青年委员会委员；中国医师协会血管外科医师分会青年委员会委员；中国医师协会腔内血管学专业委员会青年委员；北京医学会血管外科分会委员；北京医师协会血管外科专科医师分会常务理事等职务。

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