热点文章陆信武腔内治疗髂股静脉长段C

作者：陆信武(上海交通大学医医院)杨心蕊(上海交通大学医医院)

髂股静脉慢性完全闭塞性病变（chronictotalocclusion，CTO）主要继发于急性深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）及髂静脉压迫综合征。DVT患者即使经过正规抗凝治疗后，也有20％-50％将发生深静脉血栓形成后综合征（postthromboticsyndrome，PTS），髂股段或全肢血栓者发生率更高，PTS一系列症状包括肿胀、慢性疼痛以及难愈性溃疡等［1］。44％的髂股静脉闭塞患者表现为静脉性跛行（即活动后下肢疼痛、肿胀、疲劳，休息或抬高下肢后缓解），5％-10％患者出现难愈性溃疡，严重影响患者生活质量［2］。

选用腔内介入治疗髂股静脉长段CTO具有创伤小、安全、有效等优势。是否进行介入治疗应结合临床症状及影像学检查进行评估：1）患肢有PTS症状和表现——Villalta评分10分或临床症状C3级及以上（CEAP分级）；2）影像学检查——腘静脉和/或以上部位深静脉存在闭塞而静脉流入道通畅；3）能够定期检测出凝血功能者可行静脉支架成形术。

病变累及髂股静脉常规股静脉穿刺入路往往不能满足治疗需要，故最常选用腘静脉穿刺入路。患者俯卧位，腘静脉穿刺点位于腘窝横行皮肤皱褶腘动脉搏动点的外侧0.5～1.0cm，也可借助超声引导或DSA“路途”透视下直接穿刺的方法，提高穿刺准确度。对于累及股静脉远心段甚至腘静脉者可采用小隐静脉入路，或在超声引导下行股静脉穿刺和股深静脉穿刺入路。

闭塞的静脉管腔与动脉不同，腔内炎性改变形成的纤维束带使用单纯球囊扩张效果不佳。植入支架是必要的。目前常用的静脉支架为WallStent?支架，该支架为编织型不锈钢支架，其柔顺性好，支架断裂发生率小定位于髂静脉病变段释放后可达到满意的形态学表现，但释放过程中支架前段会发生短缩，因此支架植入最好突入下腔静脉（2-3cm），以不碰到对侧为宜，以避免支架移位和近髂静脉分叉部位支架的再狭窄/闭塞,如不将支架突入下腔静脉，髂静脉支架近心段再狭窄率可高达40％［3］，突入下腔静脉的支架并不影响对侧血流。治疗髂股静脉长段CTO时单个支架往往难以覆盖全程病变，由于现有Wallstent?支架径向支撑力较差，在髂静脉CTO患者中支架往往释放不充分，即使后扩仍然难以获得满意疗效，因此可结合支撑力较强的动脉型支架共同治疗开通病变血管。多支架释放顺序由远心段至近心段，由小直径至大直径依次释放，相邻支架首尾重叠，防止支架移位，二支架之间重叠应不小于3cm，以避免再狭窄发生。建议支架完全覆盖病变段，最大限度保证阻塞段静脉回流血量。这是维持术后管腔通畅的关键。把握这一原则，即使病变已超越腹股沟韧带下仍可放置支架，如正常股深静脉的血流足够则可不处理病变股浅静脉。一般支架远心段置于股总静脉各属支开口以上部位。

文献报道使用腔内支架成形术治疗髂股静脉闭塞性病变3年一期通畅率超过70％，3年二期通畅率超过90％，而传统转流术仅为40％和60％［4，5］。支架成形术可作为治疗髂股静脉CTO的首选方案［6］。较开放性手术而言，支架成形术具有安全、有效、创伤小、技术难度低的特点，利于广泛开展应用，结合规范抗凝治疗可使大部分患者获益。