还伴有心肌梗死危险性增高

非风湿性主动脉瓣狭窄(aortic stenosis,as)是一种常见的慢性进展性疾病,多见于65岁以上的老年人,并随着全球人口的老龄化,患该病的人数还会增多虽然多数学者认为该病为一种老年退行性病变,但有研究提示,脂蛋白沉积、瓣叶炎症及同时钙化和骨化因素均参与了病变过程(1),故此病最常见的类型为钙化性主动脉瓣狭窄曾有理论认为,血脂异常参与主动脉瓣狭窄发病,即“胆固醇假设”此假设曾引起人们极大的兴趣,并设想采用降脂治疗来延缓老年退行性心脏瓣膜病变的进展

一、血脂异常与主动脉瓣狭窄的关系

新近的研究支持老年退行性心脏瓣膜病与体内慢性活动性炎症反应密切相关,即与动脉粥样硬化有相似的病理过程因此,从理论上推论hmg-coa还原酶抑制剂即他汀类药物对老年退行性心脏瓣膜病进展应该有治疗作用shavelle等(5)观察到,他汀类能减缓as患者主动脉瓣膜钙的聚集速率62%-63%aronow7(5)报道,他汀类的使用与as的进展负相关novaro等(6)回顾性研究了174例as患者的病变进展情况,发现他汀类药物治疗组主动脉瓣膜面积(ava)下降速度(-0.06±0.16cm2/年)明显低于非他汀组(-0.11±0.18cm2/年),多因素分析显示,他汀类药物使用是ava下降速度减低和主动脉瓣压力梯度峰值增高缩小的独立预测因子bellamy(7)对156例as患者平均随访3.7年发现,他汀类药物治疗组(n=38)的as进展较对照组(n=118)缓慢,ava年变化率分别为-3±10%和-7±13%,主动脉压力梯度增高值分别为9±9mmhg和17±16mmhg,狭窄进展的相对危险性下降了54%rosenhek等(8)追踪观察211名确立性as患者的瓣膜病变进展情况结果显示,他汀类药物治疗或他汀类药物加血管紧张素转换酶抑制剂(acei)联合治疗组明显延缓as的进展而单独用acei组对as的进展无影响,而且acei与他汀类药物合用对as并无额外的益处该研究还表明,胆固醇基线水平与接受他汀治疗者的血液动力学预后改善无关francesco等(9)报道,他汀类药物还能延缓主动脉生物瓣膜退化变性的进程综上所述,现有研究均提示他汀类药物治疗as能获得临床疗效,且其效果并不能完全由他汀的降脂作用来解释,可能有独立于降脂作用以外的机制参与尽管有多项研究显示他汀类药物可延缓钙化性as的进展,但样本量太小,因此,尚需要大规模的、设计严格的临床研究进一步证实

老年退行性主动脉瓣狭窄多伴随有传统的心血管危险因素包括高血压、高胆固醇血症、吸烟和糖尿病常等有研究显示(1),钙化性as病变过程类似于动脉粥样硬化,与已知的心血管危险因素有关还伴有心肌梗死危险性增高,且主动脉瓣钙化程度越严重,心血管事件发生率越高

二、他汀类药物治疗对老年退行性心脏瓣膜病的影响

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三、seas结果及其思考

数年前,曾报道了一项有关他汀治疗主动脉瓣狭窄的随机研究(10),将155例钙化性as患者,随机分为两组:阿托伐他汀治疗组(10mg/d,n=77),安慰剂组(n=78)治疗时间平均为25个月,治疗后阿托伐他汀组ldl-c降至1.61±058(63±23 mg/dl),而安慰剂组ldl-c仍为3.39±0.78(130±30 mg/dl)但两组的主动脉射血速率和主动脉瓣钙化积分均无显著性差异该研究结果表明,强化降脂治疗即不能阻止钙化性主动脉瓣狭窄的进展,也不可能使病变逆转此试验结果虽为阴性,但仍需更多的试验结果佐证

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2008 《新英格兰医学杂志》发表了一项的新临床试验即辛伐他汀和依则麦布对主动脉瓣狭窄的作用(simvastatin and ezetimibe in aortic stenosis,seas)结果(11)依则麦布是为新一型降血脂药,其作用机理为与小肠壁上特异的胆固醇转运蛋白结合,选择性地抑制小肠对胆固醇和植物甾醇的吸收它可单独或与他汀类药物联合应用于治疗原发性(杂合子家族性或非家族性)高胆固醇血症,可降低tc、ldl-c、载脂蛋白b(apo b)研究结果表明:依则麦布/辛伐他汀(10/40mg)治疗主动脉瓣狭窄但无冠心病的患者,与安慰剂组相比,一级终点(心血管死亡、主动脉瓣事件和缺血事件的复合终点)无差异,二级终点(主动脉瓣事件、瓣膜置换术和血流动力学恶化)在治疗组和安慰剂组间也无明显差异但两组间心血管缺血事件的发生率显示出差异,表现为治疗组患者中在进行瓣膜置换术同时需行冠状动脉旁路移植术的例数明显少于安慰剂组除此之外,试验中治疗组患者的癌症发生率和死亡率,与安慰剂组相比有所增加

palta(2)等研究发现,血浆总胆固醇(tc)水平>5.2mmol/l患者,as进展速率为低胆固醇水平患者者的2倍新近yilman 等(3)回顾性分析报道,as的进展与tc/低密度脂蛋白胆固醇(hdl-c)、吸烟、冠心病均正相关,其中tc/hdl-c比值是独立的危险因素bellamy及同事(4)报道了对156例钙化性as患者追踪3.7年的结果,发现as的进展速度、程度与血浆胆固醇水平无关,但他汀类药物降脂治疗则能延缓病程进展

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