纤维肌发育不良概述

纤维肌发育不良(Fibro-muscularDysplasia，FMD)是一种非炎症性、非动脉硬化性动脉血管病。病理上以平滑肌细胞发生成纤维细胞样转化为主要特征，可出现纤维增生、胶原沉积、内弹力板分裂、动脉中层弹力纤维减少。既可导致动脉的狭窄和闭塞，又可引起动脉瘤或血管夹层。病变呈节段性，可单发或多发，主要累及全身中等大小的动脉(图1)，以肾动脉和颈内动脉最常见，常为双侧对称病灶。动脉造影可以发现特征性串珠样改变。由于FMD在青年卒中中的重要致病作用，且随着对其认识加深，发病率逐年增高，近年来颇受到重视。

FMD的病因和病理

FMD的病因尚未明确。少部分患者有家族史，尤其有些同卵双胞胎共同发病，提示遗传因素可能起作用。有些个案报道发现FMD与胶原的基因突变、皮肤松弛症、a．一抗胰蛋白酶缺乏有关。也有人指出FMD可能与神经纤维瘤病、Alport综合征、嗜铬细胞瘤等存在联系。FMD患者中女性多于男性的现象也提示性激素或者是遗传因素在发病机制中起作用。但绝大部分患者为散发病例，并无显著的遗传倾向。

根据主要受累肌层的不同，病理上主要分为3种类型：

(1)内膜纤维组织形成(intimalfibroplasia)：占肾动脉FMD的10％。胶原在血管内膜沉积。内弹力板可被分裂。血管腔可呈较短的向心性狭窄，血管造影表现为环状狭窄；如果狭窄区域较长，则表现为管状狭窄。

(2)中膜纤维组织形成(medialfibroplasia)(又分成3种亚型)：①中膜发育不良(medialdysplasia)：约占肾动脉FMD的80％。中膜增厚和变薄区域交替出现。增厚区纤维增生、胶原沉积。血管造影表现为典型的串珠样改变(string—of-beads)；②中膜外纤维组织形成(perimedialfibroplasia)：占肾动脉FMD的10％-15％。斑片样胶原沉积，外弹力板不分裂。血管造影也可以表现为串珠样改变，但“珠”并无管径扩张；③中膜过度增生(medialhyperplasia)：占肾动脉FMD的1～2％。平滑肌向心性增生，而无纤维化。

(3)外膜纤维组织形成(adventitialfibroplasia)：占肾动脉FMD的l％。外膜中疏松的结缔组织被致密的纤维组织所替代。

颈动脉FMD同样以中膜发育不良为主要类型。

FMD病灶没有炎症、坏死、脂质聚集及钙化等炎症或动脉粥样硬化的病理表现；同时，FMD患者多合并动脉瘤及动脉夹层。

FMD的流行病学

（1）FMD是一种较为罕见的先天性疾病，且其病情多随年龄而逐步显现。

（2）FMD分布年龄不固定，青少年至老年都有患病可能性。

（3）FMD以女性多见。女性和男性患者之比为3：l到4：l。85％的头颈部动脉FMD是中年女性。

（4）在FMD患者中，肾动脉受累者占60％-75％，脑动脉受累者占25％～30％。

（5）在脑动脉受累的FMD患者中，约95％的患者为颈内动脉受累，12％～43％的患者为椎动脉受累。

三、FMD的临床表现

FMD是相对良性的疾病，只有少数FMD患者会出现症状。大多数FMD患者为造影中偶然发现。症状性FMD主要表现为器官缺血症状。查体以动脉听诊最为重要，可以闻及颈动脉、椎动脉、肾动脉、腹部动脉、髂动脉、锁骨下动脉的血管杂音。

（1）头颈部动脉FMD有些患者表现非特异性症状，如头痛、头晕、颈痛等。严重患者导致短暂性脑缺血发作和卒中。由于颈内动脉颅外段最常受累，因此前循环缺血最常见。轻瘫试验可以发现症状轻微的患者。

①颈动脉颅外段FMD——最常见的症状是脑缺血症状和搏动性鸣。Effeney等研究了例颈动脉FMD患者，发现短暂性脑缺血发作和一过性黑朦比持续性的神经功能缺损更常见。查体可见单侧Horner综合征、血管杂音和局灶性脑缺血体征等。由于前循环受累的部位和范围不同，临床表现多样。

②椎动脉颅外段FMD椎动脉受累少见，可见于约10％的头颈部动脉FMD患者，经常与颈动脉病变同时存在。临床表现取决于后循环缺血的具体部位。

③颅内动脉FMD颅内动脉FMD见于7％-20％的头颈部动脉FMD患者。病灶主要位于颈内动脉岩段和虹吸段。基底动脉、大脑前动脉、大脑中动脉病变也有报道。患者主要表现为头痛和局灶性神经系统症状。也可以见到癫痫发作和智能下降等。

（2）肾动脉FMD最常见。典型表现是高血压。长期存在的或严重的肾动脉FMD可导致难以控制的高血压以及进行性肾功能下降。（3）其他动脉FMD肠系膜或内脏动脉受累会出现腹痛。肢体动脉受累会出现间歇性跛行，查体发现周围动脉搏动减弱。

四、FMD的影像学

动脉血管造影是诊断FMD的影像学金标准，可以清晰地显示病变的各种形态。病灶的形态主要有三种：一种是串珠样；第二种是平滑管状；第三种是憩室型。串珠样改变最常见(80％～85％)，血管扩张和血管狭窄交替出现。平滑管状改变(6％-12％)为一长段均匀狭窄。憩室型改变少见(4％～6％)，动脉的一侧受累，逐渐扩大后会演变为囊状动脉瘤。颈动脉病变的FMD患者中，约95％的病变位于受累动脉的中1／3段，最常位于颈椎第1、2椎体水平，而颈内动脉近端不受累。这与动脉粥样硬化患者有着显著不同。后者的病变位于血管分又部和近端。

CT血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)同样能识别出动脉的串珠样改变。但CTA和MRA存在影像重建假象，不易与FMD病灶区分。

超声可以发现动脉的异常。血管超声的优势在于不但可以观察管腔和血流特征，而且能对管壁特征进行描述，有利于鉴别病因；缺点是很多FMD病变位于颈椎第1、2椎体水平，不易探查，容易漏诊。

五、FMD的诊断和鉴别诊断

凡怀疑FMD的患者均应进行全脑血管造影，以确定所有纤维肌发育不良病变和合并的颅内动脉瘤或动脉夹层。有高血压的患者还要同时进行肾动脉造影，以确定有无合并肾动脉病变。当影像学诊断困难时，仍需要活检病理才能确诊。

实验室检查主要是为了筛查可能存在的结缔组织病和血管炎。检验项目包括血沉、抗核抗体、α-抗胰蛋白酶等。腰穿主要用于排除动脉瘤继发的蛛网膜下腔出血。

鉴别诊断：

①动脉粥样硬化：二者都可以导致血管狭窄，但比较容易鉴别。FMD好发于年轻女性，病变最常位于受累动脉的中1／3段，一般无脑血管病危险因素。动脉粥样硬化好发于老年人，病变位于血管分又部和近端，多有脑血管病危险因素。

②血管炎：二者都多见于年轻人，有时可以导致相似的血管狭窄。尤其是多发的内膜纤维组织形成的FMD在造影时与血管炎表现非常接近。大动脉血管炎患者40％没有急性期反应物的异常；FMD患者发生急性卒中时也可以有炎症因子的升高。此时如果没有病理证据，二者鉴别极其困难。有报道说血管内超声可能有助于鉴别。

③EhlersDanlos综合征(Ⅳ型)Ehlersdanlos综合征又称先天性结缔组织发育不良综合征，临床上主要表现为皮肤弹性增加、关节活动过度、皮肤和血管脆性增加、外伤后出现假性肿瘤等4大主要特征。Ⅳ型为静脉曲张或动脉瘤型，以血管损害为主。动脉瘤型有血管中膜变薄、纤维组织形成。如果血管造影有FMD的典型表现，又有多发的动脉瘤，就要怀疑是否患有EhlersDanlos综合征(Ⅳ型)。借助伴发的其它结缔组织发育不良的表现可以鉴别。

④其他:有报道FMD可合并Alport综合征、嗜铬细胞瘤、Marfan综合征、Takayasu动脉炎等，诊断时需要注意。

7FMD的治疗

由于病因未明，无法对因治疗。治疗的主要方法是内科保守治疗．手术治疗和介入治疗。一般认为，症状性FMD患者，为避免日后发生卒中，应当服用抗血小板药物。但如果合并动脉瘤，抗血小板药物应当禁用。一旦出现脑梗死或出血，应当在卒中单元内接受脑血管病的正规治疗。如果血流动力学障碍非常明显，出现分水岭梗塞时，应当采取扩充血容量、提高血压等治疗。

如果内科治疗期间出现局灶性缺血症状及有高度血流动力学意义的狭窄或症状反复发作，可行外科手术治疗。常用的方法是逐渐腔内扩张术、血管搭桥术等。有动脉瘤和动脉夹层的患者也应采取手术治疗。近年来，经皮腔内血管成形术有逐渐替代外科手术的趋势。