每周一例

患者男性，48岁，因剧烈头痛6小时来诊，头痛为左侧额颞部放射到同侧顶枕部的持续疼痛。既往高血压5年，阵发性房颤3年，未系统诊治。无头痛及头颈外伤史，无前驱感染史。查体：体温正常，血压/80mmHg，心率86次/分，心律不齐，第一心音强弱不等；命名性失语，右侧同向性偏盲，失算及失读。辅助检查：ECG示房颤；经食道超声没有显示左心房及左心耳血栓形成；MRI见图1。DSA（图2）显示左侧颈动脉球部远端1.5cm处颈内动脉（ICA）夹层，长度6.2cm；左侧ICA起始部75％狭窄，并发直径15.6mm的动脉瘤，提示ICA夹层；未见动脉粥样硬化性改变。

治疗：阿司匹林和氯吡格雷口服后症状未见明显缓解，行血管成形、支架植入术；术后ICA起始处狭窄解除、动脉瘤消失，远端脑灌注明显改善。术后30天神经功能缺损症状消失，未再发脑卒中。

图1MRI左侧颞枕叶分水岭区梗死

图2DSA示术前ICA夹层改变（左）和术后变化（右）

颈部动脉夹层(cervicalarterydissection，CAD)是指颈部动脉内膜撕裂导致血液流入其管壁内形成壁内血肿，继而引起动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变，包括颈内动脉夹层和椎动脉夹层。CAD是青年卒中的第二大病因，可高达8％～25％。CAD可由头颈部外伤、甚至轻微外伤引起，也可自发形成；好发于伴以下疾病的患者：结缔组织病、马凡氏综合征、梅毒、动脉粥样硬化、偏头痛、颞动脉炎和高血压等。

CAD临床表现包括脑神经受累、缺血性脑卒中或蛛网膜下腔出血等。典型的ICA夹层三联征包括头颈部疼痛、同侧霍纳综合征及缺血性脑卒中症状。DSA是诊断CAD的金标准，可见血管规则或不规则狭窄(“线样征”、“火焰征”、“鼠尾征”)、血管闭塞、假性动脉瘤、内膜瓣(内膜从动脉壁上撕裂)；双腔征为特征性表现，但少见。

治疗

CAD所致缺血性卒中发病4.5h内应用静脉rt-PA溶栓是安全的，有效性需进一步证实。由于缺乏在CAD急性期或长期使用抗栓治疗的随机对照研究，基于长期临床实践，推荐在CAD形成的急性期，使用抗血小板或抗凝治疗(I级推荐，B级证据)。详见《中国颈部动脉夹层诊治指南》。本例病人药物治疗后给予血管内治疗，但血管内介入或手术治疗CAD导致的缺血性卒中有效性及安全性有待进一步研究。

（王玉洁审阅，叶慧茸编辑）

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