病例分享陈跃鑫北京协和医院

感染性动脉瘤

主讲嘉宾：陈跃鑫-医院

时间:-9-25

陈跃鑫-医院

这是一个56岁的男性患者在入院前一周无明显诱因出现吞咽困难胸闷憋气。

医院诊断为下纵隔占位，医院进行进一步的治疗既往患者有三年的高血压病史，没有规律的监测和治疗。

医院压迫症状？

陈跃鑫-医院从患者的影像学ct上看，诊断已经非常明确了这是一个胸主动脉的假性动脉瘤，食管受压明显。

上消化道造影提示食管受压也非常明显。这个病人大家考虑病因是什么。还需要进行哪些方面的病史补充。

医院炎性动脉瘤？看上去是假性的，炎性指标怎样？白细胞？

陈跃鑫-医院

对，就是一个主动脉的假性动脉瘤，那我们所知的假性动脉瘤的病因无外乎是几点：

张军波弱弱问一句，上图CT片中，A，P，E各是什么意思？

陈跃鑫-医院那个人在急诊就诊的时候白细胞的水平是不高的而且中性粒细胞的分类也不高不好意思图片没有表述清楚，a代表的是主动脉，p代表的是假性动脉瘤，而e代表的是食管，一个病人在急诊就诊的时候体温也不高白细胞水平也不高中性粒细胞的分类也不高，这个病人在急诊就诊的时候体温也不高白细胞水平也不高中性粒细胞的分类也不高，所以我们很容易联想到，这个人可能是其他类型的假性主动脉瘤，而不一定是感染性的主动脉瘤

医院先是炎性动脉瘤诊断，如果有感染证据才能定

陈跃鑫-医院?没问题

陈跃鑫-医院

在所有主动脉假性动脉瘤里面，最常见的就是感染性疾病，约占50%，但是在感染性疾病明确的病原性证据的仅占60%。而除掉感染性疾病以外呢，就主要是自身免疫性疾病，约占有20%的比例。另外是一部分外伤患者，曾经见过在外院左小针刀的患者，做完小针刀患者出现假性动脉瘤，合并动脉硬化的患者有些有穿透性溃疡，也可能出现假性动脉瘤甚至主动脉到静脉瘘的表现，在我们自己的病例中，有一些是由胰腺炎病史的，在文献报道的证据来说胰腺炎也可能是主动脉并发假性动脉瘤的病因。

这个图是我们自己统计的病例当中主动脉假性动脉瘤分布部位的一个示例图。

从这个图片当中可以看出，最容易受累的还是已肾下腹主动脉最为常见，其次是肾上腹主动脉。还是回到我们刚才提到的这一个病人，他虽然体温不高，白细胞不高，是否就可以除外感染性动脉瘤的可能呢？如果不去仔细询问病史可能会漏掉某些重要的信息。在仔细询问当中我们发现这个人，在一个月以前曾经有不明原因的发热时，而且当时发热的体温，能够达到40度。

医院病史里还有其他信息？

陈跃鑫-医院

进一步我们检查了病人的血沉和c反应蛋白都大于，而其他的一系列的免疫指标都是阴性的。

医院上次发热怎么控制住的？

陈跃鑫-医院

所以还是高度怀疑感染性的动脉瘤。我们知道感染性的动脉瘤在所有的假性动脉瘤中预后是最差的，那么问题来了，这个病人我们应该怎样给予他处理。

医院开放手术有禁忌吗？

陈跃鑫-医院

这个病人是一个非常不在意自己身体的人，他上次发热的时候，医院就医。后来发热就自行消退了。

LEO武血培养有做吗

陈跃鑫-医院

开放手术没有绝对的禁忌。但是患者因为一周时间基本上没有进食，也没有足够的补液和支持治疗，所以整个人的状态已经非常虚脱。急诊来的病人，所以留取了血培养但是还没有结果。

医院腔内了？

陈跃鑫-医院

假性动脉瘤的瘤腔非常大，而且位于胸段的降主动脉，大家会首选考虑腔内治疗还是首选考虑开放手术。

LEO武腔内合适吗

医院头疼的问题！

太阳神感染还没控制，腔内锚定区不健康吧？

陈跃鑫-医院

因为在急诊的条件下，救命为主，所以这个病人还是在他来急诊的当天就做了腔内的手术。

医院先腔内，再控制感染，控制不住再想办法

太阳神救命？

陈跃鑫-医院

对，腔内手术需要有一定的先决条件，往往需要如果病人稳定的情况下需要等到感染控制的时候。但是这么大的一个假性动脉瘤，等待是有风险的

太阳神是呼吸困难了吗？

陈跃鑫-医院

吞咽困难，胸闷

腔内的治疗，从技术上来讲没有难度。但是我们在做腔内的时候多了几个小的步骤

医院这段截瘫的可能还是不小的吧？怎么考量支架的长度？

陈跃鑫-医院?考虑的很充分！[强]

陈跃鑫-医院

破口的直径达到五公分以上，显然放cuff不适合，所以用了厘米的主体

医院封堵效果很好

陈跃鑫-医院

在假性动脉瘤的瘤腔内抽取血样有时候能提高细菌培养的阳性率

LEO武这个位置考虑截瘫风险吗

赵峰

医院?封了吗？

陈跃鑫-医院

支架近段预留空间为了二期阻断

张十一我们有这样的病例，没有截瘫，没有感染，结果非常非常好。

医院术后下肢活动可以吗？

陈跃鑫-医院

截瘫风险固然有，但在锁骨下完好的情况下，我们发现这种风险并不是很高

张十一放心做腔内治疗即可。病人一年就发展成这个样子了。一年前查体，没有任何异常。

医院我们最近在这个位置有个患者术后有截瘫趋势，术前准备比较充分，恢复过来了。所以，还得小心，也得跟家属充分交待

陈跃鑫-医院

那么问题来了，如果说我们术前还存在一定的侥幸心理，希望他可能不是感染动脉瘤，但是术后在血培养出结果出来的时候诊断已经非常明确了。

医院

兔八哥?您的那个病例抗感染治疗了吗？

陈跃鑫-医院

我们在对截瘫高危风险的病人，哦有条件的情况下都会在手术前一天做脊髓引流。现在的问题是，这个病人需要做清创吗？何时清创。

医院血培养确定了？

陈跃鑫-医院

瘤腔内培养沙门氏菌

医院沙门氏菌吗？

陈跃鑫-医院对

医院穿刺引流

陈跃鑫-医院

穿刺引流可能是一个很好的措施，但是穿刺引流需要作冲洗吗？

医院有难度

陈跃鑫-医院

如果单纯穿刺引流，很可能引流的效果不会太好。

赵峰

陈跃鑫-医院?支架近段预留空间为了二期阻断，是什么意思？

医院

赵峰_医院介入血管外科?二期开放手术

陈跃鑫-医院

如果同时作冲洗和引流，那么有可能会延长住院时间，同时也有继发感染的可能。

张十一

医院?没有使用如何抗生素。进展太快了。我们一度紧张，其实没有事情。或许是个例。

陈跃鑫-医院

这个病人在手术以后，进食恢复的非常好，体温也不高，血象也正常，pct也是再正常的范围，所以我就决定让他术后一周的时候出院了，但是让患者术后能继续在院外使用静脉的抗生素，

赵峰明白了

医院冲洗的话有可能继发感染以及感染扩散

陈跃鑫-医院

其实是因为我存在一定的侥幸心理，希望他经过这样的治疗在敏感抗生素的作用下能够压得住。对，冲洗有这样的风险

医院我们遇到的几例都引流了

陈跃鑫-医院

医院?是感染性的？效果如何？有一例还是不行，最后还是开了

陈跃鑫-医院本来嘱托患者1个月后随诊

医院其他的还行，你们抗菌素用多久？

LEO武

冲洗单纯盐水吗，多长时间

陈跃鑫-医院

在差一天一个月的时候，患者出现呕血10余次来门诊了

马强破了？

陈跃鑫-医院

明确感染性动脉瘤的患者，抗生素的使用在半年以上。

医院破到食管了

陈跃鑫-医院

医院

我们静脉六周。有研究说终身口服抗生素

陈跃鑫-医院

能看清吗

马强

陈跃鑫-医院?抗生素用半年是口服吗？

医院可以

陈跃鑫-医院

可以静脉用六周的抗生素，但是之后要换用口服的抗生素延长治疗。真正抗生素能不能停，可能还是要监测患者的一些炎性指标包括血沉和c反应蛋白。从这个影像上看，患者的假性动脉瘤的瘤腔已经吸收的还是比较满意的。没有造影剂外溢的表现。

医院终身抗生素～～～也是很可怕的治疗啊！

陈跃鑫-医院

真正有问题的是在食管周围的纵隔，出现了气体影像

韩峰

陈跃鑫-医院?尽早开进去清创吧？我们有一例枣核刺破胸主，放支架后取出枣核，未清创，后面病人又感染破裂死了

陈跃鑫-医院

在我们自己的病例，也没有终生抗生素的病人。因为能压得住的，就压住了，压不住的就死了或者开刀了。

医院嗯。看到气体了

陈跃鑫-医院

所以这个人肯定是食管又破了，主动脉还完好。下一步显然要开到了，开刀

医院脓腔溃破食管

陈跃鑫-医院

开刀大家会选择怎样的一个手术入路和手术步骤。

马强旷置+腋双股？

陈跃鑫-医院

马强-西安交大一附院?同意

医院基本是这样

马强-西安交大一附院?

陈跃鑫-医院

入路大家会考虑怎样选择，因为这个病人还要处理食管

邱伟这个要是纵膈下管＋空肠营养行不？

医院胃镜做了吗？从食管处引流如何？出血可控的前提下

陈跃鑫-医院一个问题是患者食管已经破裂，而且感染脓腔可能侵袭食管的小血管，导师患者反复呕血，如果食管不处理，仅作引流，可能呕血无法控制，另外考虑既然已经开刀了，只换主动脉留下留下食管病变，这样可能面临第三次开刀的可能，这个争论实际也是最初两派意见，一派认为食管要做二期处理，另外一排觉得食管要同期处理

马强不能术中翻身吗？

陈跃鑫-医院

可以做术中翻身，可以先建立腋栓股的搭桥，但是有一个问题、腋栓股的搭桥能否满足内供血需要

医院先平卧，再右侧，一般可以

陈跃鑫-医院

腋双股搭桥能否满足内脏供血的需要？因为腋栓股桥血管一般采用8mm血管。

医院肯定不如正向的好，救命时可以

陈跃鑫-医院

8mm血管到双下肢供血还可以，但是要反血到内脏供应双肾脏，肠系膜还是有一定困难，所以我们计划做双腋股，也就是双侧腋动脉到双侧股动脉去做搭桥。

医院虹吸作用

陈跃鑫-医院

问题就是先做左腋到左股的搭桥，这个桥血管可能会影响到左侧开胸的入路

医院这样好

赵峰主动脉完好，还要切除吗？

陈跃鑫-医院?

陈跃鑫-医院

所以第一步做了右腋到右股的搭桥，基本利用这跟桥血管，能满足主动脉阻断和主动脉切除，能满足内脏和下肢的基本需求

医院

赵峰_医院介入血管外科?要取出支架

陈跃鑫-医院

赵峰_医院介入血管外科?很好的问题，主要是觉得这部位肯定是感染的病灶，我们把人工血管移植物留再感染的病灶里面，风险还是相当大的

医院异物必须去除才能控制感染

陈跃鑫-医院

做为右腋到右股的搭桥，在进行左侧开胸，同时切除食管，胸段降主动脉瘤，做了胃和食管的吻合，主动脉残断的封闭，完整这两步后，我们检查了下患者，患者这段时间双下肢皮温低，左侧明显，另外一个重要问题示患者尿量少。也说明单侧的右腋到右股的搭桥可能不能满足内脏供血的需要，完成第二步缝合伤口以后，又做了左腋到左髂的人工血管搭桥

医院术中看到的脓腔是啥样的？

陈跃鑫-医院

医院这个病人命够大啊！

陈跃鑫-医院

弯盘里是从纵膈清除的血凝块，我们看到白色的是刨开的主动脉壁，实际上主动脉上有个非常大的破口，这个破口和食管的破口如果没有支架已经就是相通了

医院破成这样了

陈跃鑫-医院

赵峰急诊做的支架，当时有胸闷，血压如何？

医院所以，腔内治疗可以作为感染动脉瘤的首选。理由之一是争取到了治疗时间

陈跃鑫-医院

赵峰_医院介入血管外科?血压能维持

赵峰

陈跃鑫-医院?伟大的手术

陈跃鑫-医院

韩峰

陈跃鑫-医院?在别的地方想花也花不出去啊

赵峰所以，腔内治疗可以作为感染动脉瘤的首选。理由之一是争取到了治疗时间

医院?。再重复一遍戴主任观点。

陈跃鑫-医院

医院看来我猜的差不多[表情]

陈跃鑫-医院

您经验已经很丰富了

冯海友谊血管

陈跃鑫-医院?的确如此！

陈跃鑫-医院

或许这个病人下决心在evar后引流结局会好一些？

医院所以，腔内治疗可以作为感染动脉瘤的首选。理由之二是还可能侥幸不需开刀。

陈跃鑫-医院二期手术的时机怎么定？

医院引流还是有帮助的。侥幸还得有一些手段，感染无法控制时就是二期手术时机

陈跃鑫-医院

什么时候做二期手术最合适

冯骏

医院?，食道支架+胸主支架+纵隔抗菌素冲洗引流，有可能转机吗？[抱拳]

医院嗯，很具体[强]

陈跃鑫-医院?

冯骏.西安交大一附院.血管外科?有可能

常文凯看了好些都是最终开刀了

陈跃鑫-医院

局部用抗生素不一定是好选择，可能会让细菌迅速耐药

医院但局部应用抗菌素不好

陈跃鑫-医院

现在感染的病例越来越多

医院盐水冲洗即可

韩峰

陈跃鑫-医院?

医院?学习了，很惊险复杂的病例

陈跃鑫-医院

还有一个问题：降主动脉的残端如何处理最好

医院缝扎，还有什么选择吗？

陈跃鑫-医院

有没有更保险的方式？腹主可以大网膜包裹，胸主我也不知道[调皮]，请教各位大佬[抱拳][抱拳]

医院看过做吻合经腹膜后bypass的，绕开感染区域

陈跃鑫-医院

可以的，左侧切口往下沿就可以bypass到腹膜后主动脉

邱伟

那个三排钉的闭合器咋样

医院一般没事

医院血管外科?血管的？还是胃肠的？

陈跃鑫-医院

医院血管外科?可以用。主要是主动脉健康怎么都行，不健康就很麻烦

邱伟

医院?现在有切肝脏的

陈跃鑫-医院

是闭合肺血管的吧？

邱伟

强生的

医院

陈跃鑫-医院?近端留到哪里？

陈跃鑫-医院

贴着锁骨下

医院那远端呢？

陈跃鑫-医院

远端经胸腔打开纵隔，已经到了膈下

医院重建肋间了吗？没瘫吧？

陈跃鑫-医院

没有重建肋间，完全活动自如，顺利恢复出院

赵峰

医院?重建肋间动脉，建那根？怎么建？

医院做个patch，根大最好了

陈跃鑫-医院

今天汇报结束，感谢

医院?戴主任，感谢各位同仁

医院谢谢

陈跃鑫-医院?！辛苦了！

好的中医白癜风医院
北京去哪里医院治疗白癜风