热点文章董红霖如何选择手术方式关

　　1.颈动脉支架植入术和颈动脉内膜剥脱术的对比

　　在过去的数年内，尽管良好的关于颈动脉支架植入术（CAS）与颈动脉内膜剥脱术（CEA）对比的随机对照试验数据已经被完成，选择理想的术式依然很困难。四个大样本随机试验得出的数据值得我们进行探讨。

　　CREST研究完成于年，是一个比较支架植入效率和开放手术风险的试验。它包括例病人，其中53％是有症状性的，目的是发现CAS与CEA之间细微的差异。试验主要终点事件是总的中风、心肌梗死（MT）和死亡发生率。第二个观察事件是存在高危风险不同亚组内再狭窄率、术后发病率、预后等。为了比较实施良好的支架植入术和高质量手术之间的差别，CREST试验设计之初有一个严格的准入标准，用以消除与CAS介入技术有关的学习曲线。

　　在随访2.5年后，CAS与CEA之间死亡、中风、MI总的终点事件的发生率没有差异（7.2％vs6.8％；p=0.51），就症状和性别比较而言，治疗效果无差异。造成无显著性的原因是由于颈动脉内膜剥脱术有较高的心肌梗死发生率（1.1％vs2.3％；p=0.03）。另外，术后30天内中风的总发生率在CAS组较高（4.1％vs2.3％；p=0.01），但是严重中风的发生率两组无差异（CAS0.9％vsCEA0.7％；p=0.01）。

　　CREST一个重要的发现是：术后1年CAS对于中风患者生活质量的改善作用极大的减少，但对于MI患者生活质量仍然存在有益的影响。这可能是由于在MI诊断中生物标志物的使用提高了其检出率。同时MI发病率在CREST试验和其他试验之间的差别非常显著，尤其与年lancet杂志出版的ICSS（国际颈动脉支架植入研究）比较时，在ICSS中CAS与CEA两组心梗发生率无差异（0.35％vs0.46％；p=0.01），但是CAS组有较高病死率。

　　在CREST试验中，年龄会影响治疗的效果，这与之前的研究一致。在4年的随访中，两组的预后略有不同，大于70岁的患者行CEA手术效果较好，而小于70岁的患者行CAS效果较好。EVA-3S,SPACE,ICSS研究分别在法国，德国和英国实施完成，这些研究的结果在-年间发表。这三个研究仅包括有症状的颈动脉疾病的患者。CAS支持者批评这三个研究对内科介入医生实施颈动脉介入手术的限制。他们质疑实施颈动脉支架手术的医生经验不足，但比较经验丰富和经验不足的数据中，神经系统并发症发病率并无统计学差异，这说明临床经验不是造成研究结果差异的原因；CAS比CEA有较高的神经系统并发症并非介入经验的不足引起的。

　　在EVA-3S的四年随访发现，手术或非手术原因引起中风或总体死亡发生率在CAS组中较高（11.1％vs6.2％；p=0.03）。但是，这个区别主要是来自30天围手术期并发症的发生率，30天后同侧脑中风在两种手术中的风险均明显降低，结论是CAS引起的中风和死亡率均较CEA明显增高。

　　SPACE研究中，两年的随访结果发现，CAS和CEA手术中，同侧脑中风、围手术期中风或死亡的总的终点事件的发生率没有显著差别（CAS9.5％vsCEA8.8％；p=0.31）。在随访中大于70％再发狭窄的发生率（超声评估）在CAS组中明显较高（10.7％vs4.6％；p=0.）。

　　最后，ICSS研究于年发表的早期结果显示四个月内中风、死亡、心肌梗死总的终点事件的发生率，CAS组比CEA组较高（8.5％vs5.2％；p=0.）。同时研究发现ＭＩ发生率并无差异，但在CAS组中有三例病人死于心肌梗死，而CEA组中无心脏相关的死亡发生。

　　基于上述三个研究的研究结果（从入选研究天内），一个设计良好的荟萃分析（包含例患者）发现：行CAS的病人任何中风或者死亡的发生率明显高于行CEA病人（8.9％vs5.8％；p=0.0）。≥70岁患者CAS并发症的发生率是CEA并发症的两倍（12％vs5.9％；p=0.），而＞70岁的患者，两组无明显差异。

　　2.治疗无症状颈动脉狭窄

　　对无症状颈动脉狭窄，CEA的作用早在几十年前已被认可；世纪之交以来，在无症状颈动脉狭窄病人中，所报道的中风的年发作风险逐渐下降；这是否是新药物治疗的结果，尚未被证实。尽管如此，由于CEA对无症状颈动脉狭窄的适度益处，需要手术来避免中风并尽量减少神经并发症，这也是临床的理想目标。

　　根据年代的研究表明，例无症状的病人行CEA，围手术期中风率为2.3％，相较以往的研究比例，避免了60例中风的发生。考虑到无症状病人中风年发生率下降，当前估计有0.5％的获益率与药物治疗有关，剩余的获益率均需要通过手术预防获得。必须明白，首次发病的中风患者中80％是无先兆或无诊断的，很难评估首次发作中有多少患者存在无症状动脉狭窄。此外，药物治疗使无症状病人中风发生率下降，这在临床实践中是不可预测的因素。所以积极筛选适合手术的患者是治疗无症状性颈动脉狭窄的研究方向之一。

　　认为无症状颈动脉疾病不应该被干预治疗尤其是手术干预，此观点是极端不合理的。有许多没有症状的病人从CEA或CAS中获益，但需准确识别，单纯追求手术的数量是不合理的，而且，评估颈动脉的损伤是否伴随着潜在的大栓子可能对是临床来说是未来努力的方向。虽然CREST实验表明：(＞70岁)无症状者采用CEA或CAS治疗都有极低的围手术期神经系统并发症，而这缺乏药物治疗对照组来比较这个问题，所以对无症状疾病治疗的获益率应该加入最有效的药物治疗并进行比较才为可靠。

　　CREST数据表明：由于神经系统并发症的增加，CAS不应该用于老年无症状狭窄病人。经股动脉的CAS的相对禁忌症应该包括血小板过高、主动脉弓迂曲等解剖或血液状态不良，因为这些病人任何干预都更容易罹患中风可能。

根据目前的证据，CEA可以延长无症状的病人（狭窄率≥60％）3-5年平均寿命，而且外科围手术期中风和死亡率＞3％。就目前的研究来看，对无症状狭窄病人行CAS（经股动脉途径及远端过滤器保护）应限于高手术风险且重度狭窄的患者，或者参与患者是在临床试验的支持下完成。

　　3症状型颈动脉狭窄的治疗

　　CREST试验明确指出有症状的患者行CAS手术其发生中风和死亡的风险显著高于CEA手术者（6.2％vs3.2％；p=0.02）。这些发现与EVA-3S、SPACE、ICCS试验所积累的数据相一致，上述试验仅研究有症状患者且报道CAS其死亡和中风发生率显著升高。在这3组试验中，CAS在70岁及以上患者死亡率及中风率为CEA两倍。基于上述资料，从目前形势看，有症状患者并不推荐CAS。然而，症状型颈动脉狭窄患者有外科手术禁忌或主要解剖学风险者，CAS是可以接受的，主要包括高位损伤不适合外科手术患者；颈部对侧放疗、复杂的既往颈部手术、颈部吻合口、既往颈动脉内膜剥脱术后复发狭窄的患者。然而，在多数试验中，在同样的技术水平下，大多数症状型颈动脉疾病CEA术式优于CAS。

　　4经股动脉CAS+保护伞术式的局限

　　前瞻性试验均已将经股动脉CAS+颈动脉滤器为标准术式。但远端保护性滤器减少脑梗的作用却从未在任何试验中被证实。仅有的两个近期发表的前瞻性随机研究评估滤器的作用，与无保护措施相比较，非但没有减少，实际上却增加了CAS栓塞率。与设计理念相悖的原因主要是CAS+滤器均增加了潜在的栓塞可能。不是所有的预防栓塞的保护装置和优化的操作都是一样的，但在放置架前不跨过病变，在固定时要么阻断或要么逆转颈动脉血流，这些理念被设想可以减少栓塞发生机率。颈动脉血流逆转并避免经股动脉途径（应经颈途径），这些要求目的是要达到与CEA相当的水平；但遗憾的是，没有能够与内膜剥脱相比较的CAS替代技术，CEA在专家手中仍为预防中风的极佳术式。

　　简言之，CAS仍处于发展阶段。不能轻率地将目前关于CAS的数据作为对其最终的判断，它随着技术和工艺的发展而进步。CAS是预防中风的血管设备中极好的设施，但应明智在CEA和CAS应用于合适的颈动脉疾病患者的治疗中。