论著经皮肾动脉介入治疗对肾动脉狭窄患

本文刊于：岭南心血管病杂志，,22(04):-

作者：李明琰，崔永生，何文凯，赵磊，邓秀芳，王玉婷　　　　　　

摘要

目的

评价经皮肾动脉介入治疗（percutaneousrenalarteryintervention,PRAI）对肾动脉狭窄患者心功能的影响。

方法

对诊断为肾动脉狭窄的54例患者，根据是否行PRAI分为PRAI组（A组，n=30例）和药物治疗组（B组，n=24例）。记录术前1年及术后1年Pickering综合征发作次数；术前及术后1年行血压测量、心脏超声检查、6min步行试验。对比两组血压控制情况，Pickering综合征发作次数，心脏功能变化情况。

结果

术后1年，与常规药物治疗组对比，PRAI组收缩压、舒张压、脉压明显降低，降压药使用减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；Pickering综合征发作明显得以控制；射血分数、E/A、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径改善，6min步行距离增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论

经皮肾动脉介入治疗有利于血压控制，减少降压药的使用，有效预防Pickering综合征的发作，改善心脏功能，有良好的远期效果。　　　　　　

肾动脉狭窄是血压升高的一个重要影响因素，动脉粥样硬化导致肾动脉狭窄继而引起血压升高，心功能及肾功能受损极为常见。部分肾动脉狭窄患者可诱发一过性肺水肿，即急性失代偿性心力衰竭，称Pickering综合征。经皮肾动脉介入治疗（percutaneousrenalarteryintervention,PRAI）治疗肾动脉粥样硬化性狭窄已越来越多地应用于临床。本研究观察肾动脉狭窄患者在行PRAI后血压、心功能的改变及Pickering综合征的发生情况。

1资料和方法

1.1一般资料

选择年1月至年12月入住广州医院及广州医院心血管内科经皮肾动脉造影（renalarteryangiography,RAG）诊断为肾动脉狭窄的患者54例患者。入组标准：肾动脉血管直径狭窄≥70%，结合患者病史及病变特点考虑为肾动脉粥样硬化引起的狭窄。根据患者意愿行PRAI或常规药物治疗。入选患者在PRAI术前及术后1年，常规药物治疗组在接受规范药物治疗前及治疗后1年进行门诊随访。记录患者血压情况，所服用降压药物种类，进行心脏超声检查及6min步行试验。

1.2肾动脉造影及肾动脉支架置入术

术中使用TOSIBA数字减影心血管造影机，按标准Judkins进行RAG检查，肾动脉血管直径狭窄≥70%根据患者意愿行PRAI或规范药物治疗。根据所干预血管具体情况选用不同大小的球囊及支架。术前及术后常规口服肠溶阿司匹林片、氯吡格雷片、瑞舒伐他汀片6个月。6个月后停用氯吡格雷片。术中给予肝素70U/kg。药物治疗组常规口服肠溶阿司匹林、瑞舒伐他汀，两组均根据血压情况选择降压药使用。

1.3记录Pickering综合征发作

Pickering综合征是指肾动脉狭窄合并一过性肺水肿（flashpulmonaryedema，FPE）的一类临床综合征。追问病史，无基础心脏病者FPE的发作定义为Pickering综合征，记录无基础心脏病患者PRCI术前或正规药物治疗前1年及手术或药物治疗后1年内Pickering综合征发作次数。

1.4纽约心脏协会心功能分级

按照纽约心脏协会（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能分级标准记录PRAI前或常规药物治疗前及PRAI后1年或常规药物治疗后1年心功能情况。Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心力衰竭症状，体力活动后加重。

1.56min步行试验

在平坦地面上划出30.5m的直线距离，患者在其间往返行走，医务人员每2min报时1次，并记录患者可能发生的气促、胸痛等不适。患者体力难支可暂时休息或中止试验。6min后试验结束，统计患者步行距离进行结果评估。

1.7超声心动图检测

行超声心动图检查，记录PRAI前或常规药物治疗前及术后1年或常规药物治疗后1年左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF），E/A比值，测量左心室舒张末容积（leftventricularenddiastolicdiameter,LVEDD）、左心室收缩末容积（leftventricularendsystolicdiameter,LVESD）。

1.8血压及降压药服用情况

PRAI前或常规药物治疗前及术后1年或常规药物治疗后1年使用欧姆龙电子血压计测量患者的肱动脉血压。患者取坐位或卧位，使肱动脉与心脏在同一水平，露出手臂进行血压测量，记录收缩压、舒张压，同时计算脉压。

1.9统计学分析

采用SPSS16.0统计软件进行统计分析。计量资料以（均数±标准差)表示，采用重复测量的方差分析、单项方差分析。计数资料以率表示，采用秩和检验、卡方检验。以P0.05为差异有统计学意义。　　　　　　

2结果

2.1两组Pickering综合征发作情况

A组有14例无基础心脏病，术前1年累计19次FPE发作，符合Pickering综合征诊断标准，术后无FPE发作，前后差异有统计学意义（P＜0.05）。B组有10例无基础心脏病，规范药物治疗前1年FPE累计发作14次，符合Pickering综合征诊断标准，药物治疗后1年FPE累计发作17次，前后差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2两组心功能分级比较

两组心功能NYHA分级情况在治疗前比较，差异无统计学意义（P0.05）；经治疗后A组心功能明显好转，两组治疗后比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。1年后A组心功能较治疗前明显好转，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组心功能较治疗前无好转，甚至有恶化趋势，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3两组超声心动图检查及6min步行试验结果比较

超声心动图检查指标及6min步行试验统计分析结果显示，重复测量组间效应比较，两组间LVEF、E/A、LVDD、LVDS、6min步行距离比较，差异均有统计学意义（均为P＜0.05）。与治疗前对比，OnewayANOVA结果示A组LVEF、E/A、LVDD、LVDS、6min步行距离均呈改善趋势，差异有统计学意义（均为P＜0.05）。B组LVEF、E/A、LVDD、LVDS、6min步行距离同治疗前对比亦有所改善，但差异无统计学意义（均为P＞0.05）。同一时间点OnewayANOVA结果示，治疗前，两组间LVEF、E/A、LVDD、LVDS、6min步行距离比较，均差异无统计学意义（均为P＞0.05）；治疗后1年，两组LVEF、E/A、LVDS、LVDD、6min步行距离比较，差异均有统计学意义（均为P＜0.05）。两组超声心动图检查指标及6min步行试验结果比较，见表3。

2.4两组血压及降压药使用情况比较

血压及降压药使用种类统计分析结果显示，重复测量组间效应比较，两组间收缩压、舒张压、脉压、降压药使用种类比较，差异均有统计学意义（均为P＜0.05）。治疗后1年与治疗前对比，OnewayANOVA结果显示，A组收缩压、舒张压、脉压明显降低；降压药使用种类明显减少，差异有均统计学意义（均为P＜0.05）。B组收缩压、舒张压、脉压亦有所改善，但差异均无统计学意义（均为P＞0.05）；降压药使用较前增多，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组血压及降压药使用情况比较，见表4。

3讨论

肾动脉狭窄是继发性高血压的原因之一，而动脉粥样硬化是肾动脉狭窄的重要病因。肾动脉狭窄患者除引起血压增高外，尚可影响心脏功能及肾脏功能。近年来随着介入技术的发展，肾动脉支架置入术已经成为治疗严重肾动脉粥样硬化性狭窄的有效方法。

肾动脉狭窄使肾脏的血流量减少，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS系统），使血压升高，导致患者出现药物难以控制的顽固性高血压[1,2]。在高血压及肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、醛固酮增加等因素影响下，心肌纤维化及心室重构发生，心室的收缩、舒张功能减退[3]。同时，在高浓度血管紧张素Ⅱ、儿茶酚胺、内皮素I等血管活性物质影响下，肺毛细血管及肺泡屏障的通透性明显增加[4]，而血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可明显阻断这一过程[5]，进一步证实了血管紧张素Ⅱ在肺毛细血管功能障碍和肺水肿发病中的重要作用。肾动脉狭窄患者特有的急性左心衰表现，引起了研究者的普遍重视。年Pickering首次报道了与肾动脉狭窄相关的FPE，后被命名为Pickering综合征[6]。在动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的患者，Pickering综合征的发生率有不同报道。Bloch等[7]报道肾动脉狭窄患者肾动脉血运重建术前FPE发生率为41%；Messina等[8]报道，双侧肾动脉狭窄的FPE发生率为14.3%，单侧为3.5%。肾动脉狭窄与急性肺水肿的关系受到了越来越多的







































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