ESC2016难治性高血压介入治疗

年SYMPLICITYHTN-3研究宣告失败，难治性高血压的去肾交感神经术（RDN）治疗一度陷入僵局。仅一年之隔，发表于《柳叶刀》（Lancet）杂志的DENERHTN研究为RDN正名，提出了截然不同的有利观点。究竟难治性高血压的介入治疗该何去何从？罗马当地时间8月29日14点，ESC高血压介入治疗专场上，世界各地的高血压权威专家汇报了最新研究进展。

RDN治疗：证据与反思

难治性高血压的介入治疗，经历了外科交感神经切除术、去肾交感神经术、颈动脉窦刺激器和髂动静脉吻合术的漫长阶段。CostasTsioufis教授重点就去肾交感神经术进行了介绍。

1.安全性

以SYMPLICITYHTN为代表的RDN系列研究均表现出了良好的安全性，随访期间低血压、高血压急症、肾功能急剧恶化的发生率较低，中期MRI检查亦未见明显的血管或肾脏实质损伤。

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2.有效性

虽然SYMPLICITYHTN-3研究显示RDN组与假手术组相比，降压水平无统计学差异，但来自英国的研究数据表明，随患者基础血压水平的升高，RDN术后日间血压和门诊血压的降低更为显著。除降压外，RDN还存在改善左心房容积、减少房性期前收缩的额外获益。

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3.引发的思考

为何现有RDN研究结果参差不齐？CostasTsioufis教授对此表达了自己的观点，降压治疗的效果受药物、依从性和术中操作的多重影响。难治性高血压患者常同时服用多种降压药物，随访观察期间的依从性并无保障。评估患者血压情况时，应选择24小时动态血压监测，避免随机或定点测量所造成的误差。最重要的是，术中肾交感神经的消融程度直接决定RDN的疗效，不同患者间存在明显的异质性。究竟消融到何种程度才可以取得最佳降压效果，目前仍未有定论。

4.进步的空间

为了进一步优化RDN治疗方案，临床医师应制定合理的降压目标，提高介入治疗的有效性，不断探索理想的治疗策略。

MobiusHD颈动脉窦刺激器：初步证实安全有效

MobiusHD装置（如上图）与支架类似，经股动脉路径送入颈动脉后，可随每次血管搏动刺激颈动脉窦压力感受器，从而起到长期持续降压的作用。

CALM-FIM研究为一项前瞻性、开放标签、多中心研究，是针对MobiusHD装置开展的首个人体试验。该研究分别从美国及欧洲入选20例和30例难治性高血压（服用包括利尿剂在内的3种及以上降压药后，门诊收缩压仍≥mmHg）患者。

研究随访时间长达3年，主要安全终点为随访6个月时的严重不良事件和意料之外不良器械效果，次要安全终点为门诊血压及24小时动态血压监测值改变。主要排除标准为各类阻塞性颈动脉疾病。

截至目前，研究共纳入40名患者，男女比例1：1，平均年龄53岁，平均BMI（28.7±5.2）kg/m2，平均门诊血压/（±17/16）mmHg，平均24小时动态血压/98（±16/15）mmHg。患者平均服用（4.4±1.2）种降压药物，其中21人使用螺内酯，9人既往行RDN治疗失败。

随访至6个月时，1例患者因药物治疗无效的出血事件行外科手术修补，6例患者发生症状性低血压，2例患者出现症状性高血压，其余患者均达到安全终点。随访期间，患者的门诊血压呈稳定下降趋势，降低幅度可维持在22%~28%，24小时动态血压均值下降比例达18%。这一结果为MobiusHD装置的安全性和有效性提供了初步证据。

肾动脉血管扩张治疗：特定人群疗效突出

动脉粥样硬化和肌纤维发育不良引起的肾动脉狭窄，是继发性高血压的常见病因之一。临床工作中，此类继发性高血压除药物治疗外，常须行再血管化治疗。然而，既往的随机对照临床试验未能证实血管扩张治疗较药物治疗存在明显优势，患者术后常饱受肾动脉再狭窄的困扰。

YoshioIwashima教授团队纳入年1月至年3月间因肾动脉狭窄行血管扩张术的例高血压患者，旨在评估血管再扩张治疗控制门诊血压和家庭血压控制的疗效。

肾动脉肌纤维发育不良者（FMD），仅行肾动脉扩张术；动脉粥样硬化致肾动脉狭窄（ARAS）者，于扩张后置入支架治疗。术后1、3、6、12个月常规随访，完善门诊血压测量、家庭血压监测和肾动脉超声检查。门诊血压须测量2次取平均值，家庭血压为每次随访前7天的监测数据，要求患者晨起1小时内，未服用降压药情况下，休息至少2分钟后进行测量。随访12个月，所有患者均未行再扩张治疗。

研究结果表明，虽然两组患者的基线血压水平及术后12个月的门诊收缩压下降程度未见统计学差异，FMD组的家庭收缩压降低幅度却明显大于ARAS组。经肾动脉血管扩张治疗后，仍有部分患者的家庭血压控制不达标，Logistic回归分析显示，高血压病程、ARAS、蛋白尿为其独立危险因素。

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YoshioIwashima教授称，肾动脉血管扩张治疗可显著降低患者的门诊及家庭血压，在FMD人群中的疗效更为突出。为精确评估患者血压动态改变，应重视启用家庭血压监测。

高血压合并OSA：RDN治疗需继续探索

难治性高血压人群中近72%的患者合并不同程度的阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），OSA和代谢综合征可进一步诱导交感神经激活，影响降压治疗的效果。

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年发表于《高血压》（Hypertension）杂志的一项研究显示，RDN术后3个月及6个月，难治性高血压合并OSA患者的门诊收缩压及舒张压均明显降低，同时伴有OSA严重程度的改善。年《睡眠呼吸》（SleepBreath）杂志刊登的一篇Meta分析也指出，RDN治疗的去交感神经作用可使OSA患者的呼吸暂停低通气指数（AHI）下降9.61次/小时。

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为进一步明确难治性高血压合并OSA患者RDN治疗的效果，EwaWarchol教授及其团队开展了一项随机、开放标签、平行对照研究，入选60例AHI≥15次/小时的难治性高血压患者，随机分入RDN治疗组和对照组，随访3个月，观察其门诊血压及动态血压监测的收缩压水平、AHI指数及生化指标改变。

两组患者的基线资料无统计学差异，RDN组消融术中87.1%的患者消融持续时间≥s。随访至3个月时，在口服降压药治疗方案不变的前提下，RDN组近70%的患者门诊收缩压下降＞10mmHg，平均下降幅度达22mmHg，44%的患者门诊收缩压可控制在mmHg以内。动态血压监测结果显示，术后患者平均收缩压降低12mmHg，其中日间收缩压降低14mmHg，夜间收缩压降低9mmHg。OSA疗效方面，71%的患者AHI改善，平均下降8.1次/小时。随访时间增至6个月时，上述疗效持续稳定存在。

安全性方面，RDN组患者均未见明显的肾动脉狭窄、血肌酐升高或肾小球滤过率减低，除1例患者出现暂时性肾动脉痉挛、5例患者监测到无症状性心动过缓外，其余患者未诉不适。

EwaWarchol教授表示，难治性高血压合并OSA的患者或许可从RDN治疗中获益。

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