热点文章陈剑秋杂交手术结合内膜下技

　　病史：

　　姚某，女，79岁。3年前出现左下肢间歇性跛行症状，3月前左足背出现溃破伴静息痛，溃疡面积逐渐扩大，夜间不能入睡，医院拒绝接收治疗。既往吸烟史58年。查体：慢性病容，营养差，被迫左侧卧位，屈髋屈膝畸形，足背可见约10×8cm溃疡，胫前肌腱外露呈褐色，双下肢皮温明显降低，右股动脉搏动稍弱，左股动脉搏动未及，双侧腘动脉，胫后及足背动脉搏动未及。CTA示：1.双下肢动脉硬化斑块形成2.左侧髂总动脉闭塞。初步诊断：1.双下肢动脉硬化闭塞症2.左足背破溃伴感染。

　　本例的特点及难点：

　　长期病痛消耗，严重消瘦已近恶病质，不可能接受开放手术；病人长期肢体缺血疼痛，使髋、膝关节近于屈曲固定；CTA示：左髂总动脉开口平齐闭塞，导管，导丝定位困难，此处易发生导丝穿出血管壁导致夹层及穿孔；左髂动脉全程闭塞，联合股浅动脉闭塞及股深动脉近端闭塞，无法逆穿；股深动脉与股浅动脉远端侧支循环尚可，胫后，腓动脉通畅。

　　手术过程：

　　头及肩背部垫高呈低半卧位，左臂外展，由左肱动脉穿刺，置入6F血管鞘，猪尾导管至腹主动脉远端，造影示：左髂动脉全段完全闭塞，无残端，左股浅动脉长段闭塞，左股深动脉近端闭塞，远端显影尚可。换入长鞘并导入多功能导管至左髂总动脉开口部位，固定导管，旋转V-18导丝进入左髂动脉约0.5-1cm时遇较大阻力，稍加推力下行并有突破感，提示进入内膜下，路径图下继续推送导丝至闭塞远端，反复变换导丝和导管的角度，并且试用0.超滑及超滑加硬导丝，均未回到真腔。颇为费时，遂决定行左股动脉切开，探查发现，左股总动脉及股浅动脉起始端完全闭塞，左股深动脉开口处为一斑块，剥离股深动脉斑块，将夹层内导丝置入股深动脉远端，缝合血管切口。以5.0mm-.0mm球囊扩张闭塞段，并植入6.0mm-.0mm、7.0mm-80.0mm支架，7.0mm-80.0mm球囊后扩张。造影支架扩张良好，无残余狭窄，但发现髂总动脉支架处有造影剂外溢，股深动脉开口处夹层形成。以7.0mm-80.0mm球囊长时间（约30.0分钟）贴附动脉破裂处，再次造影无造影剂外溢。以4.0mm-40.0mm球囊扩张股深动脉，并植入5.0mm-60.0mm支架。造影示支架扩张良好，无残余狭窄。

　　术后情况：

　　术后患者的静息痛基本缓解，夜间能平卧入睡，进食增加，营养情况逐渐改善，足背溃疡伤口出现新鲜肉芽。

　　讨论：

　　长期严重下肢缺血，可导致高肢体致残率及死亡率，生活质量极差，重建下肢血流是治疗的关键。本例患者已呈恶液质状，病变复杂，即使采取腔内治疗，仍有较高的风险，之前已被医院拒绝，我们不轻言放弃，经过周密的准备，争取潜存的微小机会，手术中遇到一些困难，终于克服，为缺血组织建立有效血流。

　　应用内膜下技术，可提高下肢动脉长段闭塞的治疗成功率，导丝经内膜下回入血管闭塞的远端真腔，是成功的关键，本例术中因股深动脉开口的斑块影响，经过反复尝试导丝不能回入股深动脉真腔，我们采取杂交手术，直视切开股深动脉，实施内膜剥脱术，剔除斑块，导丝导入股深动脉真腔，缝合血管，置入支架，重建股深动脉血流。

　　髂动脉的腔内血管重建手术中，血管破裂，穿孔是非常严重的并发症，尤易发生于严重动脉硬化的血管，如不及时发现和处理，可导致患者死亡，术前的器材准备很重要，覆膜支架应为手术必备。本例患者手术结束前造影发现髂总动脉造影剂外溢，立即使用球囊贴附30分钟，非常幸运，再造影显示破口自行闭合，因经济原因，没有放置覆膜支架，术后也未再出血。

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