前沿技术同期血栓机械清除联合髂静脉支

关于作者

作者：樊宝瑞，金泳海，段鹏飞，杨超，倪才方

单位：医院介入科

髂静脉受压综合征（IVCS）指左侧髂总静脉受到右侧髂总动脉及腰骶椎双重压迫，引起左下肢及盆腔静脉回流障碍后的一系列临床症状，又称为May-Thurner综合征或Cockett综合征。随着介入技术迅猛发展，临床上广泛采用置管溶栓（CDT）预防治疗下肢深静脉血栓形（DVT），并发现越来越多左下肢DVT发生与IVCS有关。但CDT存在溶栓时间长、有出血风险及住院时间长等不足，有研究显示出血性并发症发生率约为11%。经皮机械血栓清除术（PMT）可有效降低血栓负荷，减少溶栓药物剂量及出血风险，越来越多受到临床重视。为此，我们通过同期实施PMT、血管球囊扩张成形和髂静脉支架植入治疗急性下肢DVT，取得良好临床效果。现报道如下。

患者资料

本组12例急性下肢DVT患者，男3例，女9例；年龄27～76岁，平均（50.42±16.21）岁；发病时间2～14d，平均（5.83±3.19）d；中央型3例，混合型9例。12例患者均有左下肢肿胀、疼痛症状；其中有脑部手术史2例，妊娠史2例，静脉曲张手术史1例，恶性肿瘤史1例，肾囊肿切除史1例，无明显诱因5例。所有患者术前均经血管超声和下肢静脉造影明确诊断。入选标准：①年龄18～75岁，预期生存期＞24个月；②下肢肿胀程度较重，症状持续时间＜14d；③入院前未行与血栓相关的药物或手术治疗；④既往无同侧髂股静脉血栓形成病史；⑤超声或造影明确为急性左侧中央型或混合型，血栓负荷量大，髂静脉狭窄较重，通过导管时阻力大，球囊扩张时明显局限性切迹（蜂腰状）；⑥患者及家属自愿接受手术，并签署相关法律文书。

手术方法

１：经健侧股静脉入路放置可回收下腔静脉滤器于肾开口下方0.5~1.0cm处；

２：引入球囊导管（8mmx80mm）自腘动脉至髂静脉，对血栓进行预扩张处理；

３：经腘静脉引入６ＦAngioJet血栓清除导管，设为喷射模式，对血栓栓塞部位灌注尿激酶（40万Ｕ，溶解至0.9%氯化钠液ml），15min后改为抽吸模式，对腔内血栓进行抽吸处理，血栓清除后即刻复查造影，确定是否再次抽吸，总抽吸时间控制在s内；

４：血栓清除大于95%后，对髂静脉行球囊（直径8~10mm）扩张（血栓清除率90%为III级，50%~90%为II级，50%为I级;

５：髂总静脉植入支架（直径12mm~14mm,长度60~mm）;

６:术毕将鞘管与微量泵连接,经微量泵持续泵注尿激酶（6x10^5U/24h）,同时给予低分子肝素钠皮下注射（U/12h）。术后24小时后，复查造影见血栓完全溶解后拔出溶栓导管，并经健侧股静脉入路行下腔静脉滤器取出术。

术后溶栓治疗结束开始口服华法林抗凝治疗，建议服用6个月以上，期间定期检测血凝常规，根据凝血酶原时间国际标准化比值（INR）调整用量，目标INR控制在2.0~3.0。出院后嘱咐患者穿戴弹力袜，并于1,3,6,12个月定期随访。

结果

12例患者技术成功率%，手术时间60～min,血栓抽吸时间51～s。随访3～12个月，平均（5..75）个月，1例脑星形细胞瘤手术患者于术后2个月抗凝期间出现颅内出血,停止抗凝且长期卧床后出现DVT复发；其余患者随访中彩色超声和造影检查均提示深静脉及髂静脉支架内血流通畅。

患者女，46岁，静脉曲张术后左下肢肿胀4d：

①DSA造影示左下肢髂股静脉血栓形成，管腔内可见“双轨征”表现；

②AngioJet导管行PMT术后造影示髂股静脉血栓基本完全清除（Ⅲ级），可见对比剂滞留于髂静脉段；

③球囊扩张后造影示球囊局部呈“蜂腰状”改变，左髂总静脉重度狭窄，考虑为左侧IVCS；

④左髂总静脉支架植入（14mm×80mm）后髂静脉段血流通畅；

⑤经左侧腘静脉鞘管溶栓后（24h）复查造影见左侧髂静脉、股静脉、腘静脉血流通畅；

⑥下腔静脉滤器取出后下腔静脉通畅

图1同期PMT联合支架植入治疗急性下肢DVT影像

同期PMT联合髂静脉支架植入治疗急性下肢DVT方法安全可行，初步临床疗效满意。但本研究患者数量有限，缺乏随机对照，随访时间短，长期疗效和安全性均有待进一步随访观察。

消息来源：《介入放射学杂志》年1月第26卷第1期

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