周为民教授谈主髂动脉闭塞

周为民教授谈：主髂动脉闭塞...

主髂动脉闭塞症(aortoiliacocclusivedisease,AIOD)主要系因腹主动脉下段、髂动脉和下属动脉硬化、斑块堆积、内膜增厚所引发的相应部位狭窄、闭塞,是血管外科常见而严重的疾病之一。医治方法主要包括以药物医治为主的基础医治，以经典的外科旁路术为代表的开放式手术医治和新近发展的血管腔内医治。

主髂动脉闭塞的解剖分型

主髂动脉闭塞是最常见的动脉闭塞。根据病变累及动脉的范围，可以分为3型。Ⅰ型：主股动脉型，约占25％。病变触及主动脉分叉段、髂总、髂外动脉及股动脉的近侧段，通常腘动脉及其远侧动脉仍保持通畅，以下肢间歇性跛行为主要临床表现。Ⅲ型：多节段阻塞型，约占65％。病变可产生在主动脉分叉部至胫-腓动脉的广泛范围内，出现多平面狭窄或阻塞，可累及包括股深动脉及3条小腿主干动脉的1支或多支。

通常主髂动脉闭塞症以传统开放性手术（如动脉内膜切除术，旁路搭桥手术，或解剖外旁路，腋-股旁路）或经皮腔内修复进行血运重建。美国一项研究统计了1989至2010年5358例AIOD行传统开放手术（3733例）和腔内手术（1625例）临床资料表明在1年、3年和5年一期手术通畅率通畅上，开放旁路手术组与腔内医治分别为94.8％与86.0％，86.0％与80.0％，82.7％和71.4％，并没有明显差异：并发症比较18.0％比13.4％，30天内死亡率2.6％对0.7％，因此，腔内医治已逐步成为主要医治方法。目前的医治标准是TASCⅡA和B的病变首选腔内医治，TASCⅡC与D病变首选外科旁路手术，但是随着新技术技术的发展，愈来愈多的TASCⅡC与D病变均能在腔内医治中得到很好的效果。

主髂动脉闭塞症腔内医治的方法有动脉导管溶栓、真腔内的PTA和STENT、内膜下成形术、血管内的超声消融术等。腔内医治创伤小、恢复快，疗效明显，现将一些腔内医治的技术要点简述以下：1.入路选择

根据术前下肢动脉CTA选择动脉入路。对髂动脉狭窄病变，多选择同侧股动脉入路，而对支架远心端需要精确定位者，多选择对侧股动脉入路，并运用长金属血管鞘抵达对侧髂总动脉开口处，利于支架的输送，并可以经血管鞘随时造影，利于支架的定位。对髂总动脉起始段发生闭塞的病例，对侧股动脉入路常常因导管支撑力不足，导丝通过病变困难，可采取同侧股动脉逆行或经肱动脉穿刺；对合并肾下腹主动脉闭塞的病人可选择肱动脉穿刺或双股、股肱混合入路；其它情况常规选择病变对侧股动脉逆行穿刺入路。双侧髂动脉闭塞应选择经肱动脉入路，而完全闭塞病例一般不选择同侧股动脉入路，以避免引发主动脉夹层，对这类双侧髂动脉闭塞病变，导丝想法通过闭塞段后利用抓捕器分别经两侧股动脉血管真腔拉出体外作为后续Kissing方法（即两侧同时球囊扩大，同时释放支架）的工作导丝。2.开通技能

通过上述入路，根据髂动脉闭塞病变部位、程度，采取下述一种或几种技术进行开通。（1）导丝导管正侧位双向透视技术。（2）利用路径图技术(roadmap)开通。（3）病变钙化严重，导丝导管开通困难者，先运用超声消融并采取交替步进技术（stepbystep）开通出狭细的“隧道”，将导丝引过闭塞段，运用小直径球囊预扩大后，再运用预定直径的球囊扩大。（4）对主髂动脉闭塞合并近远端血栓形成者先行动脉内导管溶栓（catheter-directorthrombosis，CDT）后运用小直径球囊预扩大后，再运用预定直径的球囊行PTA并STENT，可明显提高技术成功率，并减少垃圾脚的产生。3.再血管化的选择3.1球囊选择对狭窄病变，采取经皮穿刺腔内血管成型术（PTA），一般主动脉PTA医治的球囊囊直径范围为mm，髂动脉mm，球囊选择时较正常血管直径大lmm左右，其长度尽量覆盖病变。扩大时球囊位于病变段的中心，如病变段长度大于球囊，则先把球囊置放在狭窄段一端，移位扩大前后应有部份堆叠。如果病变段严重狭窄，先用小直径球囊扩大后再运用预定直径的球囊，球囊一般扩大至切迹变浅或消失。PTA后若狭窄仍明显（残余狭窄＞30％）则置入内支架。3.2支架选择主要根据医治的病变部位、管径大小和病变的长度来选择血管内支架。在重要的血管分支或属支部位运用血管内支架时，应尽可能选用眼较大者，如髂内外动脉分叉处等。血管支架的直径应比置入部位的正常管径大10％或1mm左右。这样可使支架以其良好的径向扩大力来有效地保持管腔的通畅。支架的长度应以逾越病变两端各25px为好，如病变段较长，需多枚支架置入时，相邻的2枚支架应堆叠0.5-lNaN。从支架种类型来看，可分为自膨式支架、球囊扩大式支架和温度记忆式合金支架。制作支架的金属材质有不锈钢、钽金属和镍钛合金等。目前，以镍钛合金制成的各种血管支架最为流行。3.3再血管化处理若病变钙化严重或有斑块脱落造成远端血管栓塞可能者，可直接置入内支架，如果支架展开不满意再进行扩大。对双侧髂动脉闭塞累及腹主动脉末端开口者，PTA和置入内支架采取Kissing方法，即两侧同时球囊扩大，同时释放支架，两侧支架要求超过髂动脉分叉px，支架开口保持一致。主髂动脉狭窄或闭塞，主动脉球囊扩大时,扩大程度不能过大,不要求到达完善的解剖形态。由于腹主动脉压力高,扩大过大容易造成破裂的危险。腹主动脉支架不宜过短,不能仅仅与狭窄的长度一致,一定要有充分长度和支持力度,使之能够有效的与主动脉壁贴合牢固,避免产生支架在主动脉内的逆向移位。目前比利时生产出一款特别针对TASCⅡC/D级病变的装置CERAB，类似于分叉型腹主动脉瘤式覆膜支架，是在kissing技术上的完善和突破，手术成功率到达96％，但手术操作技术难度相对较大，长时间通畅率也有待继续视察，但也是一种新的方法。

下肢动脉缺血性疾病的腔内医治的发展经历了很久的历史，腔内医治技术具有相较传统手术创伤小、恢复快等优点，我们只有具有良好的入路选择、开通技能和正确的球囊、支架的选择才能使主髂动脉病变得到良好的医治，才能保证良好手术成功率及术后通畅率上。

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