中国颈动脉狭窄参与诊疗指点规范nbsp

中国颈动脉狭窄参与诊疗指点规范nbsp

脑血管病是我国致死致残率最高的疾病，其中颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的常见病发缘由。已有多项随机实验证实颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterectomy,CEA）能够有效下降颈动脉狭窄患者的卒中风险。近年来，随着参与医治器械和技术的进步，颈动脉支架成形术（carotidarterystenting,CAS）正在成为可能替换CEA的一种微创、安全和有效的颈动脉狭窄血流重建手段。本规范根据国内外重要CAS指南内容和最新循证医学的证据编写，医院有关医师提供临床参考。

1、颈动脉粥样硬化性疾病的自然病史

北美症状性颈动脉狭窄内膜剥脱术实验（NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial,NASCET）对症状性颈动脉狭窄程度与卒中风险的关系有清晰的描写。在18个月的内科药物医治期间狭窄程度为70%-79%的患者卒中风险为19%，狭窄程度为80%-89%的患者卒中风险为33%，狭窄程度为90%-99%的患者卒中风险为33%。对近全闭塞的患者风险下落。

但对无症状患者卒中风险与狭窄严重程度间的关系在其它研究中尚不明确。初期的研究显示≥75%无症状狭窄患者积累的年卒中风险超过5%，无症林颈动脉狭窄外科实验（symptomaticCarotidSurgeryTrial，ACST）显示狭窄程度≥7％药物医治的患者中5年同侧卒中或死亡率仅为4.7%。愈来愈多的研究显示在积极的药物医治下无症状中重度颈动脉狭窄患者神经系统事件发生率相对较低。

2、颈动脉狭窄的病因及病理生理学

1.颈动脉狭窄病因学

颈动脉狭窄的主要病因有动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌肉结构不良等，其它病因如外伤、动脉改变、先天性动脉闭锁、肿瘤、动脉或动脉周围炎、放疗后纤维化等较少见。在欧洲的一些国家和美国，约90%的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化而至；在我国中青年患者中，大动脉炎也是比较常见的病因。

2.颈动脉狭窄病理生理学

动脉粥样硬化多发生在血流转向和分支的部位，这些都是湍流和剪应力改变的部位，因此在颈总动脉分为颈内和颈外动脉的部位特别容易构成斑块。卒中和短暂性脑缺血发作可以由多种机制所引发，包括：

2.1动脉粥样硬化部位血栓形成引发的动脉-动脉栓塞；

2.2胆固醇结晶或其它动脉粥样物资碎屑的栓塞；

2.3斑块破裂致使颅外动脉的急性血栓性闭塞；

2.4动脉壁结构破坏致使夹层或内膜下血肿而致血管重度狭窄或闭塞；

2.5重度狭窄或闭塞引发脑灌注下降。

3、颈动脉狭窄程度及斑块性状的评估

对怀疑由于颈动脉狭窄而致使1过性视膜缺血或半球定位症状的患者及无症状筛査患者，建议首先选择无创性影象方法进行检査。如果不适适用超声检査或结果不清楚难以确诊，可以运用磁共振血管成像（MRA）或CT血管成像（CTA）来评估颈动脉狭窄。经导管血管造影术对一些病例的确诊是必要的，尤其是当多种无创性影象检査结果不一致时。

1.双功能超声

双功能超声将二维实时成像与多普勒流量分析结合起来评估靶血管，通过丈量血流速度间接反应狭窄的程度，但在肯定或排除70%以上颈动脉重度狭窄时其敏感性和特异性相对较低。双功能超声技术作为一种无创、简易、便宜、相对准确的颈动脉狭窄评估手段，推荐在症状性颈动脉狭窄和无症状筛査患者中首先使用。

2.磁共振血管成像

MRA能够无创的生成颈动脉图象，是由于活动血液的射频信号有别于周围软组织，从而可以采取特殊的技术如3D-TOF对动脉管腔直接成像。由于平扫MRA图象质量容易遭到一些因素的影响，常高估狭窄程度，现在还是愈来愈倾向于使用比较剂增强的MRA，通过放大活动血液与周围组织之间的相对信号强度，从而对颈动脉管径做出更准确的评估；高品质比较剂增强MRA可以为主动脉弓、颈动脉和脑动脉提供清晰的解剖成像。

MRA对动脉钙化的不敏感是其相对颈动脉超声和CTA的明显优势。MRA评估颅外颈动脉狭窄的局限在于高估狭窄程度，和不能将接近闭塞的狭窄和完全闭塞辨别开来。另外部份患者因幽闭恐惧症、过度肥胖或植入过磁性不兼容装备如起搏器或除颤器等而不能进行MRA检査。

血管成像

与MRA—样，CTA可以显示从主动脉弓到Willis环的解剖形态，多维重建分析还可以对非常迂曲的血管进行评价。但管壁钙化会影响管腔狭窄评估的准确性，当严重狭窄剩余管腔直径接近CT系统的分辨率极限时，体积平均化也会影响检测的准确性。

目前研究表明，CTA的效果可以与经导管血管造影相媲美，敏感性到达%，特异性为63%（95%的可信区间为25%-88%）；对70%以下的颈动脉狭窄，其阴性预测值到达%。需要指出的是要准确评估病变局部应多种重建技术联合运用。

4.经导管血管造影术

常规数字减影血管造影（DSA）仍然是评估颅外颈动脉狭窄的金标准，是其它血管成像方法的比较标准。有很多种方法用来丈量颈动脉的狭窄程度，但是不同的方法间存在明显的差异，目前国际上多采取NASCET实验中的测量方法（示意图），并在多数临床试验中运用。血管造影因其本钱和相干风险使其难以成为一种挑选方法，主要的并发症是卒中，但经验丰富的医生进行血管造影的卒中发生率小于1%。当由于患者肥胖、肾功能不全或体内留置铁磁材料等而不能做MRA和CTA时，或当无创性成像产生不一致结果时，应优先使用经导管选择性血管造影术来评估颈动脉狭窄。

NASCET：(1-a/d)x%

ECST：(1-a/b)x%

示意图：运用血管造影肯定颈动脉狭窄程度的方法。ECST：欧洲颈动脉外科实验；NASCET：北美症状性颈动脉内膜切除术实验。

5.颈动脉狭窄斑块的评估

动脉粥样硬化斑块由脂质核心、外围的纤维帽和表面的内皮组成，斑块可分为稳定斑块和易损斑块两类。稳定斑块是指斑块脂质成份少，周围有大量的平滑肌细胞和胶原组织，这些均匀的纤维结构保持了斑块的稳定。易损或不稳定斑块则指斑块纤维帽很薄，脂质核心较大且松软，平滑肌细胞也极少，这类斑块很容易破裂而突然增大，也容易继发血栓形成。

斑块的形态学和易损性可由多种方法进行评估，如超声、CT和MRI。超声检査斑块的回声反射性和病理结构有关，低回声而不均匀说明斑块内出血和脂质成份多，而髙回声和均匀性多认为是纤维性斑块。

髙分辨MRI颈动脉管壁成像可提供更多的斑块细节，脂质成份和纤维帽可准确显示。造影剂增强的髙分辨MRI可分辨斑块的炎症成份、微血栓和新生血管。但运用此项技术进一步指点临床医治目前还没有明确的建议。

4、颈动脉狭窄血管内成形术技术规范

颈动脉狭窄血管内成形术的医治方案应根据不同的时间阶段进行组织和实行。首先进行术前评估，包括仔细记录神经功能状态和肯定合并症，以决定是不是为CAS医治适应证，第二阶段是医治进程，包括术前医治、麻醉和监测、手术过程和支持医治；第三是术后即刻阶段，需要延续的院内支持医治和监测，需要控制血压、预防出血和穿刺点的并发症，并进行神经功能的再评估；第四和最后阶段通常在门诊完成，主要是长时间的术后随访，目的是保护健康的神经系统和对动脉粥样硬化全身并发症的二级预防。

S适应证

1.1症状性患者，曾在6个月内有过非致残性缺血性卒中或1过性脑缺血症状（TIA，包括大脑半球事件或1过性黑）的低中危外科手术风险患者，通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过50%，预期围手术期卒中或死亡率小于6%。

1.2无症状患者，通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过70%，预期围手术期卒中或死亡率小于3%。

1.3对颈部解剖不利于CEA外科手术的患者应选择CAS，而不使用CEA。

1.4对TIA或轻微卒中患者，如果没有初期血管重建术的忌讳证，可以在事件出现2周内进行干预。对大面积脑梗塞保存部份神经功能患者，应在梗塞最少2周后再进行CAS医治。

1.5CEA术后再狭窄，症状性或无症状性狭窄大于70%。

1.6CEA髙危患者：年龄大于80岁，心排血量低（EF30%），未医治或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不稳定心绞痛：严重COPD；对侧颈动脉闭塞，串连病变；颈动脉夹层；假性动脉瘤等。

1.7急诊患者，如假性动脉瘤，急性颈动脉夹层，外伤性颈动脉出血。

1.8颈动脉血管重建术不推荐应用于已有严重残疾的脑梗死患者中。

S忌讳证

随着器械材料和技术的进步CAS的适应证逐渐扩太，既往的绝对忌讳证已变成相对忌讳证。

2.1绝对忌讳证

无症状颈动脉慢性完全性闭塞。

2.2相对忌讳证

2.2.13个月内颅内出血；

2.2.22周内曾发生心肌梗死或大面积脑梗死；

2.2.3伴随颅内动脉瘤，不能提早处理或同时处理者；

2.2.4胃肠道疾病伴随活动性出血者；

2.2.5难以控制的髙血压；

2.2.6对肝素，和抗血小板类药物有忌讳证者；

2.2.7对造影剂过敏者；

2.2.8重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者。

S围手术期准备

3.1术前药物的运用：

建议使用阿斯匹林（-mg/d）加氯吡格雷（75mg/d）进行双抗血小板聚集医治，CAS术前最少天。对不能耐受氯吡格雷的患者，可以使用其它药物替换。

3.2术前血压及心率的控制：

在CAS术前和术后，建议使用抗高血压药物有效控制血压。但对术前TIA反复发作，收缩压在mmHg之内的患者，术前不建议强烈降压，以避免低灌注引发脑梗死。术前心率低于50次/分或有重度房室传导阻滞者，可斟酌术中植入临时起搏器。

3.3麻醉方式选择：

一般情况下，CAS常规在局麻下进行，但以下情况可以全麻进行手术：

3.3.1患者意识状态较差，或患者精神髙度紧张，不能很好配合手术医治；

3.3.2病变复杂、预计手术难度大及操作时间较长，患者身体难以耐受长时间卧床者；

3.3.3病变部位为孤立系统，侧枝循环代偿较差，球囊扩大时可能引发脑缺血发作者；

3.3.4双侧颈内动脉起始部重度狭窄，术后需要严格调控血压者。

3.4手术入路的选择：

常规股动脉入路可以完成手术，但双侧股动脉闭塞或入路条件较差不能选择时，可以斟酌上肢动脉入路完成手术。

3.5器械选择：

3.5.1动脉鞘的选择

动脉鞘在引导和支持CAS器械以顺利完成手术的进程中起着非常重要的作用。长动脉鞘可提供较大的支撑力，用于髂动脉、主动脉路径迂曲或存在狭窄、扩大病变时。单纯诊断性血管造影时动脉鞘直径多选用F，CAS手术时多使用F动脉鞘。

3.5.2导丝的选择

诊断性造影多使用0.”/cm亲水涂层加强导丝，具有通过性好、支撑力大和动脉内膜损伤风险小的优点。如果主动脉弓或颈总动脉迁曲明显，可以用0.”/cm亲水涂层加强导丝，先将导丝引入颈外动脉，再将套入内导管的指引导管引入颈总动脉由于CAS技术所用的支架和球囊导管均使用0.”导丝，所以应常规备用0.”/cm导丝，以在不使用远端保护伞进行球囊扩大情况下使用。

3.5.3导管的选择

多用途猪尾导管用于主动脉弓造影，选择性造影导管除用于诊断性造影外，也用于引导交换导丝。选择性造影导管直径经常使用4或5F，长度有-cm，cm长度的导管多用于引导指引导管的同轴技术。选择性造影导管形态有多种类型，应根据主动脉弓和颈动脉起源的解剖特点灵活选用。

3.5.4指引导管的选择

指引导管是CAS技术成败的关键器械之2，它的作用是提供稳定的通道，引导和支持CAS各种器械的操作。指引导管长度多为90cm，外径F，远端3cm较为柔软，易于通过迂曲血管且不容易损伤血管内膜，近端其余部份较硬提供较强的支撑力。引入8F指引导管时，建议采取同轴导管技术。

3.5.5保护装置的选择

使用保护装置的目的是避免CAS操作过程中脱落的栓子进入颅内引发栓塞事。迄今临床使用的保护装置有三种：远端闭塞球囊，远端保护伞和近端保护装置。远端闭塞球囊运用最早，但6%-10%的患者不能耐受血流闭塞造成的缺血。目前最经常使用的远端保护装置是保护伞，具有不中断血流等优点，可用于大部分患者；使用保护伞要求狭窄远端具有较好的血管条件，如果狭窄远端血管迂曲成角，保护伞释放的位置难以选择或可能造成回收困难，这时候可斟酌使用近端保护装置。

近端保护装置主要是利用颅内Willis环的特点，在颈总动脉和颈外动脉闭塞后，颈内动脉有1逆向血流压力使操作造成的栓子不容易进入颅内，在支架植入操作结束后回抽含碎屑的血液，再恢复正常血流；近端保护装置的缺点也是需要完全阻断血流，所以不能用于所有患者。

大量的研究已证实保护装置能够下降栓子脱落所致使的栓塞并发症，对有条件的患者应尽可能使用。

3.5.6扩大球囊导管的选择

球囊扩大是CAS术的关键步骤，包括重度狹窄的预扩大和减少残余狭窄的后扩大。

对重度狭窄，侧枝循环差，颅内缺血严重的患者，建议选择球囊直径不宜过大，以预防高灌注现象。当颈动脉迂曲成角，系统回撤困难时，可选择短球囊进行后扩大，以利于系统的回收。

3.5.7支架的选择

颅外颈动脉支架均为自膨胀式，编织激光切割制作而成，结构有开环和闭环两种，其孔面积大小也不同。支架的选择应根据病变的解剖和病理形态特点肯定。

一般根据颈总动脉的直径选择支架大小，支架直径应等于或略大于颈总动脉直径，长度应覆盖病变两端，对颈内动脉与颈总动脉管腔直径差距显著者，可斟酌选择锥形支架。对迂曲、钙化严重的病变，建议选择开环支架，以增加支架的贴壁性及径向支撑力；对伴随较大溃疡、斑块不稳定时建议选择低孔率或闭环支架。已有规格支架长度不够时，可以多支架套叠连接使用。

4CAS术中监测

4.1肝素化和凝血功能监测：

应当通过给予普通肝素到达适当的抗凝，并监测凝血功能状态。

4.2心电图和血压监测：

CAS可能致使许多围手术期事件，包括低血压、血管迷走神经反射和血管降压反应。因此，延续的心电图和血压监测是常规必备的。

4.3神经功能状态监测：

局麻手术时，患者的神经功能状态，尤其是意识水平、语言和运动功能，应当在CAS全过程中由医生或巡回护士给予监测。避免过度平静以便于延续的评估。当出现神经功能障碍时，需根据可能的缘由和不同的手术阶段选择处理方法。如果神经功能事件产生在手术的初期，例如在导丝放置时，可以小心肠中断这次操作，并为以后的干预进行再评估；如果这1事件产生在手术接近完成阶段，最好是尽快完成手术，且立即评估患者的临床和血管造影情况以纠正缘由。然后必须立即进行神经功能的抢救，或改变医治方案。

5.推荐的手术流程

以使用远端保护装置为例，推荐手术流程以下：

5.1术前确认服药准备情况，温习相干影象资料及实验室检査结果，与患者交换术中需要配合的有关事项，建立静脉通道。

5.2选择性插管造影，肯定病变局部最好投照角度以便微导丝或/和保护装置通过：肯定展现病变全程的投照角度以便支架准确释放；视察颅内血管有没有潜伏的出血病变和部份分支缺如或狭窄；特别留意局部有没有血栓。必要时全脑血管造影判断狭窄远端血流代偿情况和潜伏的风险病变。

5.3丈量病变长度和远近端血管直径，选取保护伞、球囊和支架等参与器材。

5.4全身肝素化后引入8F指引导管，在路途导引下超选患侧颈总动脉，导管停留在血管相对平直、光滑的部位，距离病变下缘cm。

5.5将保护装置导引头根据病变情况预塑型，在预先肯定的病变最好投照角度留取路径图，柔柔的通过病变局部送抵岩骨下段后释放，透视确认保护伞张开良好。

5.6引入预先选择的球囊送抵病变下方，观测患者血压和心率并嘱护士准备静脉推注阿托品，柔柔推送球囊覆盖病变全程后加压至“标准压”，完全膨胀后释放压力，后撒球囊并造影确认扩大效果。

5.7引人支架并缓慢推送到位，支架一定要覆盖病变全程。因患者体位变动或操作系统对血管的牵拉可能会致使病变的相对位置产生改变，建议调剂到预先选取展现病变全程的体位造影调剂支架的位置，路途状态下或透视监视下释放支架。

5.8撤出支架输送器后造影观测残余狭窄；支架位置、保护伞血流通畅情况、有没有血栓和斑块、血管痉挛等，残余狭窄明显可以进行后扩大。如确认无异常便可引入保护伞回收鞘管柔柔通过支架后回收保护伞。

5.9经指引导管行颈总动脉和颅内血管造影，仔细视察有没有支架内斑块及血栓、远端分支缺如、造影剂外溢或异常滞留、血管痉挛。无异常发现时撤出指引导管及动脉鞘，缝合或加压包扎穿刺点，结束手术。

5.10在全部操作过程中应密切评估神经功能状态，发现可疑或异常时及时明确缘由并对应处置。指引导管和保护装置的头端时刻不要脱离监视，随时根据手术情况调剂血压至公道水平。

6CAS术后医治

6.1术后即刻医治

包括穿刺点的护理和神经功能及血流动力学功能的监测。参与术后24小时内应当记录正式的神经功能评估结果。从CAS患者的经验基础上，建议除阿司匹林（-mg/d）外，还应常规使用氯吡格雷（75mg/d）最少4周。对神经功能完好但有延续低血压的患者，需要更多的时间留院视察，肾上腺素口服制剂麻黄素的使用（口服mg，每天次）对子医治持续性低血压可能会有所帮助。应当继续或开始进行戒烟和药物控制高血压、高脂血症及糖尿病。

6.2术后长时间医治及随访

包括抗血小板药物医治，和连续的无创性成像检査以评估支架通畅程度且排除新的或对侧病变的发展。一旦长时间病情稳定，复查的时间间隔可以适当延长。最经常使用的连续随访评估方法是多普勒超声成像，应当在1个月、6个月和12个月和每一年进行监测以评估再狭窄。CAS后CTA或MRA成像也可能对监测有所帮助，尤其是当解剖位置使多普勒监测变得很困难时。

7CAS并发症

CAS的危险性和潜伏的并发症包括穿刺点的并发症，栓塞、血栓形成和脑出血造成的神经功能障碍，病变处血管、操作路径血管及远端血管的损伤，心血管事件及死亡，支架内再狭窄等。

根据产生时间，CAS并发症可分为术中并发症如栓塞致使短暂性脑缺血发作或脑梗塞、心动过缓、血管损伤和支架内血栓形成；围手术期并发症如短暂性低血压、短暂性脑缺血发作和梗塞、高灌注相干症状、颅内出血、支架内血栓形成和死亡；和晚期并发症如再狭窄和支架闭塞等。

根据严重程度，并发症能被分成严重并发症（大的或小的卒中和颅内血肿）和轻微并发症（短暂性脑缺血发作和手术相干事件）。

7.1心血管并发症

颈动脉窦压力反射包括心动过缓、低血压和血管迷走神经反应，—般发生率为5%-10%，但据报道在CAS中可能有33%的病例会出现，大多数是术后1过性的且不需要后续医治。在术前适当的医治下，这1比率可以控制在较低的范围内。

在CAS进程中可以使用药物以纠正血流动力学紊乱，如在血管成形术或进行支架部份操作之前，可以预防性静脉给予阿托品以避免或减少心动过缓，需要植入临时起搏器才能够纠正的持续性心动过缓较为罕见。

支架术后延续的低血压其实不少见，术前确保足够的水化，和术前即刻对抗髙血压药物的细致调剂很有必要。在延续的低血压事件中，静脉内给予苯肾上腺素（mcg/mh/min）或多巴胺（mcg/mh/min）多有很好的效果。

在术前、术中或术后的即刻，偶尔会出现高血压，建议一般将收缩压延续保持在mmHg以下，对颈动脉髙度狭窄病变，狭窄远端侧支循环较差者，扩大后要适当控制血压，收缩压保持在基础血压的2/3，以下降颅内出血或高灌注综合征产生的可能性，若同时还伴随其它血管狭窄，在同期手术中不能处理或不适合血管内医治者，血压不能控制过低。心肌梗死的危险性一般报导大约为1%。

7.2神经系统并发症

CAS的TIA发生率在诸多报导中介于1%-2%之间。在ARCHeR实验中，所有的卒中发生率为5.5%，致残性卒中发生率为1.5%，而小卒中发生率为4.0%。在CREST实验中，CASK有的卒中发生率为致残性卒中发生率为0.9%。

缺血性卒中多由栓子脱落栓塞致使，也可由血栓形成等引发，症状严重者需及时处理。亚临床缺血性损伤可以通过MRI发现，据推测可能由微栓子而至。

CAS术后产生颅内出血归咎于脑过度灌注综合征，支架植入后的抗凝及抗血小板医治致使的出血体质，高血压脑出血（主要位于基底节部位），和梗塞后出血转化、合并颅内出血性疾患等。虽然目前不能有效预防患者颅内出血，但颅内出血发生率很低，据报道在0.3%-1.8%。

脑过度灌注综合征发生率报导从1.1%到5%。临床表现有单侧头痛，呕吐，脸部和眼痛，癫痫发作，血压急剧升高，脑水肿或脑出血致使的局部症状等。该并发症预后不—，可康复，也可致使死亡。产生的危险因素有长时间高血压、管腔重度狭窄、侧枝循环较差等，这些因素伤害脑血流动力学储备能力和脑血管自动调理机制致使了过度灌注。为了减少或避免脑过度灌注综合征的产生，在围手术期应严格控制好血压。有学者通过术中TCD视察大脑中动脉的血流变化来预测高灌注的产生，若发现血流速度过度增加可以通过下降血压等措施进行预防。癫痫发作主要与低血压有关且发生率低于1%。

7.3其它并发症

—过性血管痉挛发生率为10%-15%，与导丝、导管或保护装置在血管中的操作有关，一般不做特殊处理，撤出导丝和保护装置后，痉挛会消除，有严重痉挛时，若远端血流受阻，可局部给予解痉挛药物。

动脉夹层或血栓形成的危险性在所有发表的此方面研究中不足1%。靶血管穿孔发生率不足1%，颈外动脉狭窄或闭塞的发生率为5%-10%。但是运1事件通常是无危险的，且不需要进一步干预。

支架释放失败、支架变形和释放后移位并发症很罕见，发生率不足1%。

在其它常规的风险中，穿刺部位损伤的发生率为5%，但这些损伤大多数表现为疼痛和血肿构成，且多为自限性。腹股沟感染的危险性不足1%，假性动脉瘤为1%-2%，穿刺点出血或腹膜后血肿而需要输血的比例为2%-3%。由于严重肾功能不全的患者一般制止行CAS，因此造影剂肾病的比例木足1%。

8CAS术后再狭窄患者的医治建议

据报道CAS再狭窄的发生率在3%-5%的范围内，在操作中避免屡次或髙压球囊扩大却以下降再狭窄风险，特别在严重耗化的动脉中尤其重要。

8.1在由于内膜过度增生或动脉粥样硬化而出现颈动脉再狭窄的患者中，当出现症状性脑缺血时，使用初始血管重建术所建议的同一标准行单纯球囊扩大术、CAS或CEA是可行的。

8.2初始血管重建术后，当彩色多普勒超声或另一种肯定的影象方法证实快速进展性再狭窄有完全闭塞可能时，再次行单纯球囊扩大术、CAS或CEA手术是必要的。

8.3由于内膜过度增生或动脉粥样硬化而出现颈动脉再狭窄但无症状性的患者，也可以斟酌使用初始血管重建术所建议的同标准重复行单纯球囊扩大术或CAS手术。

8.4在无症状性患者中，如果再狭窄程度70%的颈动脉长时间保持稳定，则不再行CEA或CAS亦是公道的。

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