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“手术”不仅仅是医生双手展现的技术，更是一种双手创造的艺术，尤其是下肢动脉的腔内介入治疗。无论是器具研发还是技术进步，下肢动脉腔内治疗都是周围血管疾病中发展最快的领域之一。本期「论术」学习班围绕“股腘段开通专场”、“膝下开通专场”两大主题进行精彩学术演讲与经典病例分享，并对下肢动脉腔内治疗技术目前治疗的争议、循证证据以及未来的发展方向进行深入的讨论。

1.股腘段开通专场

1.1股浅动脉CTO病变导丝的选择及技巧

导丝作为腔内手术的主要工具，具有穿越病变、输送器械的作用。对于不同的病变，有着不同的导丝选择和使用技巧。达到病变部位往往需要更加顺滑的导丝，因而通常采用泥鳅导丝。而通过简单病变时，则多采用0.′′一线导丝。在坚硬、钙化的长段CTO病变，常常需要不同克数的CTO导丝反复尝试甚至需要成袢从内膜下通过病变，所选用的导丝需具有成袢较小并可以及时返回真腔的特性，而内膜下血管成形（SIA）技术返回真腔和逆穿技术是其中两个重要的议题。

自年首次报道以来[1]，SIA技术显著增加了开通股浅动脉长段闭塞的技术成功率和远期通畅率[2]。该技术多数情况下是腔内治疗过程中导丝被动进入血管内膜下，而不是术者主动采用的技术，其主要问题就是导丝导管如何返回血管真腔。目前国内还没有专用的返回真腔器械，多需要术者的技术和经验，黄新天教授提到，可在CTO病变接近远端真腔时应用短球囊扩张，再应用CTO导丝刺破内膜返回真腔。当返回真腔技术失败、导丝无法正向通过病变时，通常需要采用远端逆行开通技术。在腘动脉甚至胫前、胫后动脉等处采用逆穿技术，于病变远端逆行开通病变是正向开通失败的有效补救措施[3]。陆信武教授指出，CTO导丝头端塑形以不同角度尝试破膜返回真腔，是值得借鉴的一种方法。就逆穿成功率而言，其涉及逆穿的部位/方向、球管方向、对吻技术等诸多因素，其中闭塞段对吻区域的预处理是提高逆穿成功率的重要方法，可选用短球囊进行预处理使对吻区域内膜形成断裂带，更有利于导丝通过断裂带进入真腔。李维敏教授团队在手术直播时采用了逆穿技术。相比正向开通CTO病变，逆穿开通病变成功率较高的原因包括[4]：1.闭塞病变远端的纤维帽钙化成分及纤维组织较少，逆穿的导丝更易通过病变。2.远端逆穿穿刺动脉直径相对较小，导丝经远端小直径血管更容易通过病变进入近段大直径血管真腔。3.由于逆行穿刺点更贴近闭塞段，从而使及导管支撑力更强、导丝更易掌控。4.逆行通过内膜下血管成形术返回近端真腔时即使形成了夹层，破口也与血流方向相反，对血流影响较小[4]。但需要注意的是，在决定逆穿动脉之前，必须权衡利弊仔细评估膝下动脉情况避免出现动脉痉挛、急性动脉闭塞、夹层等穿刺并发症加重肢体远端缺血甚至截肢可能。股腘段SI联合逆穿技术开通CTO病变文献总结综述见下表[5-11]。

表1股腘段血管内膜下成形术联合逆行穿刺技术开通CTO病变相关文献

CART,controlledantegraderetrogradesubintimaltracking;CRA,conventionalretrogradeapproach

表2.股腘段血管内膜下成形术联合逆行穿刺技术开通CTO病变相关文献临床结果

CART,controlledantegraderetrogradesubintimaltracking;CRA,conventionalretrogradeapproach

1.2股腘动脉CTO病变病例分享与讨论

陈欢欢教授介绍了应用多种导丝开通股动脉长段CTO病变的经验，在处理股浅动脉10cm多发CTO病变中，应用支持导管配合V18、12gconnectflex、30gconnectT多种导丝顺利通过第一段CTO病变进入真腔，但无法通过第二段CTO病变，最后通过泥鳅导丝成袢返回动脉真腔。但在导管内造影提示远端出现真假双腔，最终通过回顾造影，判断了返回真腔位置，采用DCB联合6×mm支架全程覆盖病变。刘强教授指出，长袢技术联合逆穿返回真腔可用于处理长段CTO病变，但对于肾衰等血管严重钙化患者，逆穿返回真腔较为困难。黄新天教授指出，针对不同病变选用不同的包括CTO导丝在内的导丝，当正向开通进入远端真腔困难时，可选择另外一条路径再次尝试进入真腔，或选择跟进支持导管以增加支撑力，再选用合适的导丝破膜。泥鳅导丝成袢大，成袢推进后对血管损伤较大，可能会导致丢失一部分正常管腔。另外，也可选择短球囊（如5×40mm规格）跟进球扩后CTO导丝破膜进入远端真腔。对于CTO病变开通后支架选择，黄新天教授指出，球囊扩张后需要观察原靶病变是否存在限流性夹层或狭窄，不必追求支架覆盖整段病变，支架放置过长可能影响远期通畅率。既往研究发现，股浅动脉病变长度和植入支架长度及数量是影响支架内再狭窄/血管形成的重要因素[12-13]。ChristianBradaric等人通过对例股浅动脉支架植入患者进行回顾性研究发现，支架长度（HR1.09,95%CI:1.06-1.11）,病变长度（HR1.10,95%CI:1.08-1.13）,女性患者（HR1.79,95%CI:1.12-2.86）,CTO病变（HR4.21,95%CI:2.51-7.05）,支架植入数量（2枚:HR6.06,95%CI:3.35-11.0;3枚及以上:HR16.83,95%CI:9.43-30.0）是支架内血栓形成的独立危险因素[13]。

在王国荣教授介绍的病例中，同样使用0.′′导丝在内膜下通过了病变，远端通过泥鳅导丝成袢返回真腔。但返回真腔已达到膝关节平面，在后续讨论中，考虑可能采用逆穿技术能保留更多的真腔。

Command0.′′导丝是我们中心使用经验最丰富的一款导丝。在王瑞华主任团队直播的股浅动脉长段病变中，通过