郑旭昭一周一医案椎动脉型颈椎病

椎动脉型颈椎病

前言：前几天发了一篇《眩晕》文章主要是为了提醒朋友们不很多原因引起头晕，而不单单只有椎动脉供血不足可以引起的，同时椎动脉供血不足引起症状多种多样，头晕是其中之一。

一、概述：椎动脉型颈椎病，又称颈型眩晕，是由于颈椎间盘退行性病变、颈椎骨质增生以及颈部损伤等引起眩晕、头痛、视觉障碍，甚至出现短暂性脑缺血发作、猝倒等临床特征，伴有恶心呕吐。

二、相关解剖

因为临床发现椎动脉型颈椎病最常见的病因为外因性病变。必须先了解椎动脉的解剖：椎动脉起自锁骨下动脉或头臂干第一段上缘，在颈长肌和前斜角肌之间向后向上进入第六颈椎横突孔，经上6颈椎横突孔到达寰椎后弓的椎动脉沟内，穿寰枕后膜及硬脊膜经枕骨大孔进入颅内，达延髓脑桥沟平面同对侧椎动脉汇合形成基底动脉，同时也发出脊髓前后动脉，与椎间动脉同共来营养脊髓血液，当椎动脉供血不足时引起低级中枢脊髓缺血（胸1-腰3段）而出现交感神经兴奋，引起支配脏器功能障碍。

椎动脉在颅外行走过程中分三段：

第一段：从锁骨下动脉发出到达第六颈椎横突孔前。若此节段出现颈长肌及前斜角肌的病变，可能会影响到椎动脉的供血。易出现一转头就晕症状。

第二段：以第六颈椎横突孔到达第二颈椎横突孔。此段是椎动脉近乎垂直的上行，此段对椎动脉可能产生影响的因素有以下几种：1.任何肌群损伤牵拉使颈椎曲度变直或反弓对椎动脉的牵拉。2.颈曲改变或椎体移位也会牵拉交感神经链引起椎动脉平滑肌痉挛。3.椎体的骨质增生对椎动脉的挤压等。

第三段：从第二颈椎横突孔上缘到达枕骨大孔段。这一段是解剖最复杂的，椎动脉走行在此段形成了多个生理弯曲。此段易受枕下小肌群压迫引起供血不足。

以上是椎动脉的走行过程中与其直接有关的软组织，但是间接因素有更多种情况：

1.引起颈椎曲度变直、反弓及错位的病变：如头夹肌、斜方肌、肩胛提肌、头半棘肌、颈半棘肌、颈夹肌形成的对颈椎的直接牵拉。

2.颈部深层肌：如回旋肌、多裂肌、颈棘肌挛缩对单个椎体或几个椎体的牵拉导致的椎体移位。

3.远离颈椎的胸椎、腰椎骨盆等处病变及下肢的不等长，导致的人体整体力线的偏移，对椎动脉产生直接或间接的影响。

4.颈交感神经：由胸1-4发出的交感神经组成交感神经链支配椎动脉的交感神经丛，上胸段脊髓中枢缺血或颈椎体的移位及软组织病变刺激均可引起颈交感神经的兴奋，所以交感神经兴奋可导致椎动脉出现慢性持续性痉挛。

5.当排除其他因素引起的椎动脉供血不足后，单从颈椎方面分析，上颈段的深层肌损伤（主要为枕下四对小肌群）对椎动脉刺激无疑是最多见的。但不可忽略的还有枕后浅层肌群对深层肌群的影响，如浅层的斜方肌、头夹肌、头半棘肌发生病变，会直接挤压、牵拉深层肌产生病变，同样可以引起椎动脉的供血不足。这也就解释了患者为何头晕、头痛会同时存在

临床表现：

1.颈项部疼痛

2.发作性头晕可伴有天旋地转，甚者伴有恶心，呕吐，曾有猝倒病史。头痛，偏头痛。

3.旋颈诱发试验阳性。头部转动到某一方位时即出现眩晕，头部改变该方位时，症状即明显好转或消失。

4.视力减退、视物模糊、复视、耳鸣、听力减退、记忆力下降，失眠，多梦。

5.一般均有较明显的交感神经症状。

6.影像学显示：颈椎骨质增生，生理曲度变直或反弓。

7.排除：脑干，小脑引起眩晕；眼源性和耳源性眩晕；全身性因素如：体质虚弱，贫血，高低血压，三高，动脉硬化，高血糖。

3.自主神经症状

现在学术界有提出椎动脉型颈椎病就是交感神经兴奋引起椎动脉平滑肌痉挛而出现的，所以只有交感型颈椎病，其实很多内脏疾病都是由于椎动脉供血不足引起中枢缺血使交感神经兴奋，使脏器营养障碍而出现组织损伤如：慢性鼻炎，咽炎，哮喘，冠心病，支气管炎，心脏异常，消化性溃疡，胃肠功能紊乱等。

检查

1.X线改变

平片X线检查（主要是颈椎功能位的检查，判定有无椎体节段不稳）可见颈椎生理曲度改变、椎间隙变窄、椎体前后缘骨赘、项韧带钙化、椎体移位。

2.数字减影血管造影DSA技术

通过股动脉穿刺与插入导管，注入少量造影剂，以数字减影成像技术获得的清晰的椎动脉图像。

3.MRI成像技术

对判定脊髓状态以及两侧横突孔有无变异、是否对称、内径有无差异等具有重要意义，尤其是无损伤的椎动脉MR成像技术（MRA），对椎动脉的判定既安全又具有诊断价值。

治疗：

综上所述椎动脉供血不足局部因素：椎动脉直接受外面挤压；全身性因素（体质虚弱，贫血，高低血压，三高，动脉硬化，高血糖）；支配椎动脉的交感神经丛兴奋引起血管平滑肌痉挛；整体力线失衡下椎体移位对椎动脉达拉挤压也会牵拉交感神经链引起兴奋还是会引起椎动脉供血不足；神经慢性刺激下肌肉及营养改变如副神经缺血引起斜方肌痉挛也会牵拉颈椎。

对于全身性因素主要还是对应内科治疗非本专科适应症。治疗还是以调整身体力线失衡为主，局部松解颈椎周边损伤肌群，改善颈椎生理曲度，同时解除胸1-4脊髓段缺血来降低交感神经兴奋为主。

预防：

用枕适当

人生的三分之一是在床上度过的，枕头的高低软硬对颈椎有直接影响，最佳的枕头应该是能支撑颈椎的生理曲线，喜欢仰卧者，一般以本人握拳立着的高度为刚好适合本人，并保持颈椎的平直，喜欢侧卧的，以本人一个立着的拳头再加两个手指高度。枕头以谷物皮壳如荞麦壳为宜。其实，枕头的真正名字应该叫“枕颈”。枕头不合适，常造成落枕，反复落枕往往是颈椎病的先兆，要及时诊治；另外要注意的是枕席，枕席以草编为佳，竹席一则太凉，二则太硬，最好不用。

颈部保暖.

颈部受寒冷刺激会使肌肉血管痉挛，加重颈部板滞疼痛。在秋冬季节，最好穿高领衣服；天气稍热，夜间睡眠时应注意防止颈肩部受凉；炎热季节，空调温度不能太低。

姿势正确

颈椎病的主要诱因是工作学习的姿势不正确，良好的姿势能减少劳累，避免损伤。低头时间过长，使肌肉疲劳，颈椎间盘出现老化，并出现慢性劳损，会继发一系列症状。最佳的伏案工作姿势是颈部保持正直，微微地前倾，不要扭转、倾斜；工作时间超过1小时，应该休息几分钟，做些颈部运动或按摩；不宜头靠在床头或沙发扶手上看书、看电视。使用电脑以屏幕上缘与人的眉毛高度水平或稍低为准。

避免损伤

颈部的损伤也会诱发本病，除了注意姿势以外，乘坐快速的交通工具，遇到急刹车，头部向前冲去，会发生“挥鞭样”损伤，因此，要注意保护自己，不要在车上打瞌睡，坐座位时可适当地扭转身体，侧面向前；体育比赛时更要避免颈椎损伤；颈椎病急性发作时，颈椎要减少活动，尤其要避免快速的转头，必要时用颈托保护。