NCVS陈忠慢性颈动脉狭窄疾病

流行病学数据显示，在中国人群中，脑卒中在总死亡中所占的比例约为20％，其发病率分别为/10万（男性）和/10万人（女性）。脑卒中患者中25％在2年内会再次发生卒中。缺血性脑卒中的致残率为72.5％，66％的颈动脉狭窄与脑卒中相关，缺血性脑卒中患者合并颈动脉狭窄患者约占23％。针对颈动脉狭窄的诊疗不容忽视。在年5月25日在哈尔滨召开的第四届东北血管论坛（NCVS）上来自首都医科医院血管外科的陈忠教授就这一话题进行了深入分析。

脑卒中特点及诊疗现状

我国的脑卒中具有以下几个显著的特点：

1、发病率高：我国的脑卒中发病率明显高于世界平均水平。

2、致残率高：调查显示脑血管病引起的肢体残疾是所有肢体残疾的第一位。

3、死亡率高：我国脑卒中死亡率是欧美国家的4～5倍。

4、复发率高：我国临床资料表明门诊脑卒中患者约40％是二次以上复发。

5、经济负担重：医院用于治疗脑血管病的直接住院医疗费用在亿人民币以上，加之间接经济负担，每年的花费超过亿人民币。

我国颈动脉狭窄的诊治现状：

1、患者总体健康意识较低。

2、血管外科专科医师数量不足，多学科诊治水平不一。

3、缺乏足够的流行病学调查资料，多学科间的诊治标准参差不齐，还有较多的学术观点没有统一。

诊疗方式

治疗时机

缺血性脑卒中急性期：行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉腔内支架术（CAS）手术易导致转变为出血性脑卒中，增加死亡风险，所以此期间药物的合理选择尤为重要，一般认为急性缺血性脑卒中在发病至少6周后手术较为安全，当然也要视卒中大小及严重程度而定。

短暂性脑缺血发作（TIA）：发作后2周内手术最佳。对于近期出现症状发作，影像学检查提示为不稳定斑块时可推荐选择于2周内手术。当狭窄直径＜1cm时，建议积极抗血小板、抗凝的基础上尽快入院干预治疗。鉴于不同狭窄程度对血流动力学的影响不同，当狭窄率＞70～75％且有缺血表现或狭窄率≥50％有靶器官梗塞证据时，应该进行外科干预治疗。无症状且狭窄率＜70％选择进行药物口服治疗，并合并降脂药物。

对于不稳定斑块、斑块内出血、重度狭窄、闭塞病变以及解剖形态异常：建议进行CEA。

对于稳定斑块和近颅病变：建议进行CAS。

治疗指征

治疗指征的判断必须以准确的临床症状评估和影像学检查结果为基础，这样医师才可以根据综合客观结果做出最佳选择。

颈动脉完全闭塞：对于颈动脉完全、长段闭塞者不推荐手术。

颈动脉短段闭塞：是否需要手术仍有争议，常见的重度狭窄病变短期内也会转变为闭塞病变。

颈动脉闭塞时间短、闭塞段不长、特别是对侧病变也较重者：建议先行开通闭塞侧病变。

颈动脉内径＜4mm以及CAS术后再次狭窄行2次手术者，建议行CEA。

治疗方法

合理根据患者个体化情况针对选择CEA（外翻式和内切式）或CAS。

合理选择切口，有效适量地应用肝素。

合理选择内膜剥脱术式，减少并发症的发生（Table1）。

CEA补片可有效预防再狭窄，但在一定程度上增加了手术时间。

Table1

合理选择CEA术式

总体预后的评估

围手术期抗血小板药物：阿司匹林（75～mg）、氯吡格雷。

围手术期降脂药物：他汀类。

同时术前也要应用0.6-0.8mg/kg普通肝素，监测ACT（～s），术后根据病情和合并症选择应用肝素。

另外医师必须有效合理地控制患者血压、减轻过度灌注的药物，并控制糖尿病等基础病变。

总　结

针对颈动脉狭窄疾病，我们要坚持多学科密切协作，发挥各自的优势，并制定多学科共同认可和遵守的诊疗规范。医师要合理选择CEA或CAS两种治疗方式，加强术后随访，并积累循证医学证据。

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