精选编译前循环串联病变型卒中急诊颈动

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因此R.Pop团队做了一项研究，该研究旨在描述大型连续队列中串联病变取栓术联合急诊颈动脉支架置入术后抗血小板方案的变化，并评估停止DAPT是否与颈动脉支架血栓形成的风险升高相关，该结果发表在年11月《AmericanJournalofNeuroradiology》杂志上。

——摘自文章章节

研究背景

在前循环卒中约15%的血管内治疗手术中，除了颅内动脉闭塞以外，还伴随颈动脉重度狭窄或闭塞，串联病变的最佳血管内治疗方法尚未明确。在接受急诊颈动脉支架置入的患者中，关于最佳围手术期抗血小板治疗方案尚无共识。多项研究在最初24小时内选择避免使用双联抗血小板治疗（DAPT），以试图降低出血转化的风险。然而，不太积极的抗血小板方案可能会增加颈动脉支架血栓形成的风险。支架血栓形成是不良临床结局的预测因素，其概率介于1.2%至22.0%之间。越来越多的证据表明，至少一种抗血小板药物联合急诊颈动脉支架置入可提高血管再通率并改善临床结局。然而迄今为止，尚无研究尝试区分早期（最初24小时）和亚急性/晚期术后支架内血栓形成。在最初24小时内，通过在手术过程中给予抗血小板药物（围手术期抗血小板药物）预防支架内血栓形成。如果超过24小时，推荐的抗血小板方案为口服双联抗血小板药物，持续4-12周；但实际上，抗血小板药物通常根据是否发生出血事件个体化应用。目前尚不清楚停止DAPT是否与晚期支架内血栓形成风险增加相关。因此R.Pop团队做了一项研究，该研究旨在描述大型连续队列中串联病变取栓术联合急诊颈动脉支架置入术后抗血小板方案的变化，并评估停止DAPT是否与颈动脉支架血栓形成的风险升高相关，该结果发表在年11月《AmericanJournalofNeuroradiology》杂志上。

研究方法

对单个综合性卒中中心（法医院）前瞻性收集的卒中血管内手术数据库进行了回顾性分析，纳入年1月9日至年3月30日期间接受血管内血栓取出术治疗的前循环串联病变型急性卒中的所有病例。串联病变定义为颅外ICA闭塞或狭窄＞70%（采用NASCET标准）同时合并前循环颅内动脉闭塞。如果在取栓术中进行颈动脉支架置入治疗，且术后第1天确认颈动脉支架通畅，则患者被纳入研究。排除标准如下：未植入颈动脉支架、血管再通失败、围手术期支架内血栓形成、影像学研究显示第1天颈动脉支架闭塞、第1天后或停止抗血小板治疗后缺乏支架通畅的进一步影像学研究。此数据库，选择MRI成像进行急性卒中患者血管内手术的筛选除极度激惹或绝对禁忌症外，利用采用临床-放射学不匹配（神经功能缺损的严重程度和弥散序列上急性缺血性病灶的大小不符）以及使用FLAIR血管高信号估计软脑膜侧支循环状态来选择。大脑中动脉区域超过2/3的急性梗死患者通常不考虑进行血管内治疗。对于醒后卒中和发作时间不明的患者，如果最后已知正常时间据评估时间＜12小时，使用上述相同的影像学选择标准进行筛选。所有手术均在全身麻醉下进行。大多数病例采用顺行策略，即先进行近端闭塞的血管成形和支架置入，再解决颅内闭塞。

围手术期和术后抗血小板治疗

围手术期抗血小板方案包括静脉应用负荷剂量的阿司匹林（mg），伴或不伴负荷剂量的氯吡格雷（mg），取决于操作人员的偏好和个体决策（根据急性缺血性病灶的大小及是否应用静脉溶栓估计出血转化风险）。在DWIASPECT评分5分的情况下，通常避免围手术期应用双抗。选定的病例中，在急性期给予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂治疗围手术期支架血栓形成。术后24小时后开始抗血小板治疗。如果支架通畅，且没有明显出血转化，给予氯吡格雷75mg/天治疗3个月，加用终生阿司匹林75mg/天治疗。如果出现显著出血转化，则暂停抗血小板药物应用或给予单一抗血小板药物（阿司匹林），复查颅脑影像重新评估出血转化的程度及临床症状稳定后重新给予双抗治疗。

术后影像和临床随访

所有患者均在术后第1天接受脑CT检查。使用欧洲急性卒中协作研究标准评价出血性转化。此外，对于置入颈动脉支架的患者，在术后第1天进行颈部和经颅多普勒超声检查，如果可能，在出院前再次进行超声检查，以检查支架是否通畅。如果术后第1天无法进行超声检查，则在CT检查的同时进行颈动脉CT血管成像。此外，尽可能在术后3个月至1年期间对患者进行临床及颈动脉超声检查随访。

研究结果

该研究共纳入例因急性卒中伴串联病变而进行机械取栓的患者，研究流程图如图1所示。在96例术后即刻颈动脉支架通畅的患者中，14例在术后第1天随访时发现颈动脉支架闭塞，早期术后支架内血栓形成率14.5%。14例24小时颈动脉支架闭塞的患者中，出院时中位mRS评分为4（四分位距，4–4），死亡率为1/14（7.1%）；仅1例患者（7.1%）出院时mRS≤2。在82例术后第1天颈动脉支架通畅的患者中，54例（65.8%）在第1天开始应用双抗治疗，并持续进行。其余28例（34.1%）中，在第1天未开始应用双抗或此后中断。在进一步排除术后第1天后或双抗停止后未进一步评估支架通畅的病例后，将术后双抗未中断的50例患者（第1组）与术后双抗未中断的22例患者（第2组）进行比较。未应用或中止双抗的患者，发病至股动脉穿刺时间显著较长，ASPECT评分较低，出血转化率更高，临床结局不佳。上述差异可以通过选择过程来解释：避免双抗的主要原因是出血转化。晚期时间窗治疗和较低的基线ASPECT评分是出血转化的已知预测因素，而出血转化本身是较差临床结局的已知预测因素。表1详细描述了未启动/中止双抗治疗的22个病例组中的抗血小板方案变化。大多数患者由于缺血性卒中出血转化未应用双抗治疗（68.1%），其次是因为蛛网膜下腔出血（9.1%）和去骨瓣减压（13.6%）。9例患者（40.9%）从未接受双抗治疗，而其余13例患者（59.1%）的双抗中止时间不同（中位数，9天；IQR，5–12天）。研究者共观察了88个患者日（未使用任何抗血小板药物）和个患者日（使用单一抗血小板药物）。上述患者支架通畅性中位随访时间为57天（IQR：35-天）。两组的亚急性/晚期支架内血栓形成率无显著差异：接受连续性双抗治疗的患者为1/50例（2%），未接受/中止双抗治疗的患者为0/22例（0%）(P=1.）。图1.患者筛选过程表1.未启动/中止双联抗血小板治疗患者组描述

研究结论

停用双联抗血小板治疗与术后第1天以上支架内血栓形成风险增加无关。需要进一步的研究，以更好地评估串联病变型卒中急诊颈动脉支架植入术后双联抗血小板治疗的额外获益和最佳持续时间。

专家点评

回顾性的有限病例，单纯以大血管是否通畅进行作为评估标准，较重的病情混淆了支架术后停用双抗的远端血栓栓塞风险，因此，支架术后仍然需要至少4-6周的双抗，除非发生了威胁患者生命的出血或需要开颅手术，这也是该研究中一定时间段内未用双抗或只用单抗的原因。