焦周阳EVAR术后支架内血栓形成相关问题

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EVAR后支架内血栓形成是影响术后通畅率的重要原因，针对这一问题，临床上该如何防治？年10月15～17日，在河南省第六次血管外科学年会、第十二届汪忠镐血管论坛暨第四届国际血管联盟肿瘤外科与血管重建高峰论坛上，医院焦周阳教授探讨了EVAR术后支架内血栓形成相关的一些问题。

支架内血栓形成

EVAR后支架内血栓发生率在0%~7%，但其占EVAR再次干预的1/3[1]。主要临床表现为急性缺血和臀部跛行，常在随访中偶然发现。所以，年ESVS指南[2]中对于EVAR术后出现下肢缺血新发或加重的患者，建议立即评估支架。例如：是否存在支架扭结或闭塞等情况，并进行对症处理。

支架内血栓形成的原因

造成支架内血栓形成的原因有多种，包括：主动脉分叉部的钙化或狭窄；髂总动脉近端成角或狭窄；髂动脉解剖路径扭曲；支架打折或受压；支架直径重叠面积过多；远端动脉夹层；锚定区远端位于髂外动脉（＞15%）。

但是，对于锚定区远端位于髂外动脉这一点是否为危险因素，仍存在争议。虽然，有些文献认为其不会对支架内血栓的形成产生影响。但是，从个人经验来看，还是会存在一定的影响。因为髂外部分支架会存在皱褶，影响血流。另外，髂动脉支架的直径＜14mm易栓塞，＞16mm通畅。支架oversizing＞15%易栓塞，＜15%通畅。髂动脉成角＞60°易栓塞，＜60°通畅，可辅助使用裸支架。髂动脉钙化＞50%易栓塞，＜50%通畅。对于这类问题，充分后扩张联合裸支架处理[3]。此外，早期支架的材料也会对后期是否形成血栓产生影响，不过随着技术和材料的发展，现如今已不再是问题。

相关因素

年的一项研究[4]显示，高血压和体重指数对支架通畅率也会产生影响。原因可能是盆腔和腹膜后肥胖对血管的机械压力，以及肥胖本身慢性炎症易栓。支架内血栓处理

对于EVAR术后支架内出现血栓的患者，该如何处理？目前，治疗方式也是多种多样。临床上的应根据患者的具体情况，采用相应的治疗方式。血栓可使用溶栓、吸栓、切开取栓来清除，受压部位可以使用球囊扩张，扭曲病变可以植入支架，甚至可采用动脉旁路搭桥术。

辅助支架

那么，哪些情况下可以植入辅助支架？研究者[1]认为，EVAR术前应识别扭结的危险因素。对于高危肢体，辅助支架植入术能起到有效的预防作用。当然，术中应造影进一步明确。值得一提，肢体闭塞多在EVAR后的第一年发生。所以，强调对于高危患者，应重视早期随访。

裸支架辅助指征，包括：支架远端的肢体狭窄；远端主动脉和分叉处狭窄；肢体成角严重；肢体扭结：肢体成角与管腔直径减少相结合。

双侧还是单侧裸支架的植入，需要根据是否受压考虑，而不必一定要双侧裸支架[5]。有研究者[1]认为，裸支架与覆膜支架之间产生摩擦后，可能出现内漏。但就本中心的经验看，还未有这类报道。

随　访

EVAR后，内移植物肢体继续移动和重塑，可能需要24小时才能使移植物肢体扭结的全部范围变得明显[6]（术后第二天测量双侧股动脉流速和压力、腹主动脉流速和压力）。大多数肢体闭塞发生在EVAR后的第一年。

小　结对于EVAR术后支架内血栓形成的问题，应早判断、早检查、早处理。出现间歇性跛行症状的患者，不仅要考虑栓塞髂内动脉而造成，还要考虑支架内血栓形成等可能性。支架内血栓形成，主要与血管内支架扭曲有关。最后，可考虑辅助性裸支架的植入。参考文献

[1]AndreiaCoelho,ClaraNogueira,MiguelLobo,etal.ImpactofPost-EVARGraftLimbKinkinginEVARLimbOcclusion:Aetiology,EarlyDiagnosis,andManagement,EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery,;58(5):-.