下肢缺血病例解析2以跛行和阳痿为最初

W先生今年49岁，5年前开始无明显诱因出现双下肢间歇性跛行，行走米后出现双侧小腿疼痛、乏力，休息5分钟后可以继续行走。此后行走距离逐渐缩短，双下肢疼痛症状加重，伴双下肢发凉。近半年行走距离减少到米，症状较前加重，夜间也出现明显疼痛，遂就诊。做下肢CTA提示左侧髂总及髂内动脉闭塞。患者有40年吸烟史，目前2包/日。住院查体，右股动脉可以触及微弱搏动，左侧股动脉未触及搏动。追问病史，患者近5年存在阳痿。

术前CTA可见肾动脉以下的腹主动脉呈串珠状狭窄，双侧髂总动脉钙化明显，CTA重建片上看似还有管腔，实际从CT横断片看，左侧髂总动脉是闭塞的，重建片钙化和有造影剂的管腔都是白色的，容易误判。

下肢CTA整体视图，主要病变在主动脉和双侧髂动脉

局部放大可见主动脉肾下段串珠状狭窄，髂动脉硬化钙化

手术计划分两期进行，第一期从左肱动脉穿刺，造影后导丝导管通过狭窄的腹主动脉和右侧髂总动脉到达右侧髂外动脉，留置导管溶栓。

腹主动脉狭窄，右侧髂总动脉狭窄

导管到达狭窄段远侧，造影证实在右侧髂外动脉

经左肘部肱动脉穿刺留置溶栓导管

以尿激酶（2万U/hr）持续泵入溶栓导管，2天后复查造影，腹主下段局部几近闭塞，右侧髂总动脉远侧重度狭窄，管腔内似有充盈缺损，左侧髂动脉出现一个小头。

肾动脉下的腹主动脉局部几近闭塞

保留右侧通路，穿刺右侧肱动脉，对接导丝，建立从有股动脉到腹主下段的通路。从上肢通过左侧髂总闭塞段到达远侧，造影证实后，穿刺左股动脉，对接导丝，建立从左股动脉到腹主的通路。

通过左侧髂总闭塞段到达左侧髂外的导管

之后用12mm球囊对腹主动脉下段进行扩张，在腹主下段植入13.5*80FLUENCY覆膜支架，在此支架内对吻球囊扩张后植入覆膜支架，左侧8*80，右侧8*。

术后造影，主髂动脉通畅，左侧髂内动脉得以保留。

主髂动脉闭塞因为侧枝丰富，一些患者早期下肢症状不典型，可能只是走长路抬不起腿（因臀肌缺血导致）；另外一个症状则由于社会原因容易被忽略，这就是阳痿，因为髂内动脉是髂总动脉向髂外移行过程中分出的一条分支，所以当髂总或腹主动脉下段狭窄或闭塞时，髂内动脉也会缺血，而髂内动脉有一条重要的分支供应阴茎海绵体，髂内动脉缺血会导致阴茎不能勃起或勃起不坚，也就是血管性阳痿。由于中国文化原因，患者羞于提及此事，一些患者可能因此导致诊断被延误。

腹主动脉、髂总、髂外和髂内动脉的解剖关系

主髂动脉闭塞以往选择开腹搭桥，在改善供血的同时，也可能因为解剖造成支配的神经受损，引起术后神经性阳痿。目前绝大多数此类闭塞性疾病患者可以通过微创腔内技术开通血管，从而避免开刀引起的副损伤。

小提示：

1.中老年吸烟男性，如果有阳痿合并下肢无力，行走后疼痛，建议找血管外科除外主髂动脉闭塞。

2.学会自己触摸股动脉非常重要，一般平卧位时，在两侧大腿根中部应当能摸到清晰的动脉搏动，如果摸不到，建议找血管外科医生检查一下。