冠脉介入治疗患者行非心脏手术的麻醉

冠脉介入治疗患者行非心脏病手术的麻醉

一例临床病例引发的思考

患者，男性，65岁，58kg，身高cm。因髋骨骨折入院。患者1年前因不稳定型心绞痛行冠状动脉造影，发现左前降支狭窄90％、回旋支狭窄50％、右冠状动脉主干狭窄75％．分别在左前降支、右冠状动脉主干置入CYPHER药物洗脱支架各一枚。术后行双重抗凝治疗(口服阿司匹林mg和氯吡格雷75mg)14个月，心绞痛症状明显好转。术前检查：血常规、生化检查、凝血常规检查未发现明显异常；心电网检查：窦性心率，心肌复极异常，左心室高电压；HOLTER示：窦性心律，偶发室性期前收缩，快频率依赖性ST-T改变；超声心动图示：左心稍扩大，未见心室壁节段性运动异常，射血分数(EF)61％。

入院诊断

腰段椎管内占位性病变，拟在全身麻醉下行椎管内探查术

术前准备

术前7天停用阿司匹林和氯吡格雷，改用低分子肝素IU皮下注射，每天2次，术前24h停用肝素，继续口服美托洛尔

麻醉及手术经过

术前眯达唑仑4mg，东莨菪碱0.3mg肌内注射。以舒芬太尼40μg、依托咪酯18mg、罗库溴铵50mg静脉诱导后插管，七氟烷吸入维持麻醉。术中行ECG、SpO2、有创动脉血压、ETCO2监测。术中维持血压在基础值的±20％，必要时间断注射去氧肾上腺素。术中心电监测无明显ST段改变，患者苏醒顺利，未诉特殊不适。术后行舒芬太尼静脉PCA镇痛，持续心电、血压监测。

术后随访第2天

患者无明显胸痛、胸闷等症状。因引流量略多，担心椎管内出血，未继续进行双重抗凝治疗(阿司匹林和氯吡格雷)，复查心肌酶谱无明显异常。

第4天

患者突发心绞痛，持续时间约15分钟，给予吸氧、吸入二硝酸异山梨醇酯，10分钟后症状缓解。急查心电图提示广泛前壁心肌缺血。会诊意见：立即抗凝、扩张冠状动脉治疗，必要时行PTCA。考虑引流基本停止，当即给予氯吡格雷负荷剂量mg、阿司匹林mg口服，次日起改为维持剂量氯吡格雷75mg、阿司匹林mg。患者拒绝行PTCA检查，术后多次复查心电图、心肌酶谱未见明显异常，未再发心绞痛，伤口愈合良好，于术后16天出院。

精彩内容

病例讨论

术前

1.术前评估：该病人是否应继续双抗治疗？可否行择期手术？

2.术前准备：过渡为肝素治疗的意义是什么？

术中

1.麻醉选择的依据是什么？可否选择硬膜外麻醉？

2.术中至少应监测哪些项目？重点监测哪些项目？

术后

1.术后突发心绞痛的可能原因有哪些？是否为支架内血栓形成所致？

2.如何权衡术后出血和抗凝的问题？

冠脉介入患者行非心脏病手术的麻醉管理

冠状动脉疾病病人心脏风险评估

评估内容

疾病：冠心病严重程度

手术：外科手术风险

病人：体能储备情况

评估目的

判断：危重程度（疾病、手术、病人）

是否需要延迟或取消手术

决策：内科治疗是否有意义（会诊、起搏器）

冠脉介入治疗或诊断是否有益

四步评价：支架内血栓与NCS潜在出血

1.评价围术期出血风险

2.评价抗血小板治疗是否持续

3.评价围术期支架内血栓风险

无论是择期还是急诊手术（颅内手术和TURP除外），

不可停用阿司匹林，谨防急性冠脉综合征和支架内血栓形成

4.评价高危PCI患者，考虑过渡性抗凝治疗

第一步：评价围术期出血风险

PCI病人手术及出血危险性评估

拟进行的手术和麻醉确切情况，可能出现的并发症

发生出血的风险

有无其他可能引起出血的危险因素

发生严重出血的后果

手术的必要性

手术的紧迫性——是否能够推迟

除手术治疗以外有无其他治疗替代方案

第二步:评价围术期双重抗血小板治疗是否继续

阿司匹林：终生治疗：出血风险大的手术（神外、眼后段及前列腺手术）可考虑停用

肝素：静脉输注肝素不能降低支架内血栓的风险，不推荐单独用作替代治疗（无抗血小板特性）

氯吡格雷：术前7天停用，术后尽早恢复

噻氯吡啶：术前14天停用

抗血小板治疗时程及行非心脏病手术时机

1.扩张(PTCA)未放置支架：2～4周双重抗凝治疗

手术推迟2～4周，同时至少2～4周双重抗凝治疗

择期手术推迟≥6周，但不要超过12周，12周后再狭窄机会增加

2.PCI和DES：12个月的双重抗凝治疗

择期手术推迟≥12个月

3.BMS：4～6周的双重抗凝治疗

对经PCI行血运重建治疗可改善心脏症状及需在随后12个月内行非心脏

手术治疗者，可行PTCA，同时放置BMS。

4.阿司匹林：无论采用何种血运重建技术，终身治疗

第三步：评价围术期支架内血栓风险

放置冠状动脉支架病人术前评估







































专科治疗白癜风方法
白癜风该怎么治