副肾动脉狭窄

作者：尚建军王淑敏王金锐

患者男性，55岁，高血压3年，高血脂，血K+、Na+正常，否认家族史，排除肾上腺肿瘤，药物治疗血压控制不理想来我院就诊：左肾及左肾动脉未见异常。右肾、右肾动脉及右侧副肾动脉如下图显示：

肾动脉多平第1～2腰椎间盘高度起自腹主动脉侧面，于肾静脉后上方横行向外，经肾门入肾。由于腹主动脉位置偏左，故右肾动脉较左侧长，并经下腔静脉后面右行入肾（下图1）。肾动脉（一级支）入肾门之前，多分为前、后两干（二级支），由前、后干再分出段动脉（三级支）。在肾窦内，前干在肾盂的前方，发出上段动脉、上前段动脉、下前段和下段动脉。后干在肾盂的后方，入肾后延续为后段

动脉。每条段动脉均有独立供血区域，各段动脉之间无吻合。每侧肾动脉多为1支（83.0％），2支者次之（15.6％），3支少见（1.2％），（下如图2）。有时可有1～2支副肾动脉不经过肾门直接入肾脏，76.4％的副肾动脉入肾上极，副肾动脉的出现率约为20.0％。

副肾动脉又称附加血管，是指2根以上的血管供应同一个肾节段，异位血管除异位肾、融合肾和马蹄肾外是较罕见的。副血管有稍高的发生率，（下如图3），不同研究中成人副肾动脉的出现率存在差异，右侧副肾动脉的出现率较左侧稍高。除发自腹主动脉外，尚可见到副肾动脉发自腰动脉、肾上腺动脉、腹腔干、肠系膜上下动脉、骶正中动脉、膈下动脉及髂动脉等，但均很少见[1。2]。

副肾动脉狭窄可引起继发性高血压及缺血性肾病，并发症严重，预后不良。多发性大动脉炎、动脉粥样硬化和肌纤维发育不良是肾动脉狭窄常见病因，动脉粥样硬化已成为副肾动脉狭窄主要原因。

正常情况下肾左右各有1支肾动脉，但肾动脉变异情况较多，以副肾动脉变异最常见。肾动脉起源于腹主动脉或腹主动脉分支，多数由肾上极或下极人肾。以往多位学者采用CTA检查研究肾动脉变异情况，报道单侧肾动脉变异率为67．1％，双侧肾动脉变异率为32．9％；肾动脉解剖变异分别占病例数和肾脏数39．20％和22．80％；另有尸解资料报道副肾动脉发生率为43．3％。现学术界有关副肾动脉定义仍存在争议，定义标准包括不经肾门额外动脉统计及经肾门额外动脉统计。

肾动脉狭窄发病率因研究样本不同存在差异，在高血压患者中其发病率为5％，而在动脉粥样硬化人群中其发病率达30％。不同检查方法及诊断标准报道肾动脉狭窄发病率也不同。肾动脉在肾内很少有吻合支，副肾动脉狭窄可致相应供血部分肾脏灌注压降低，引起肾素过度分泌，也可造成肾血管性高血压[6]。肾血管性高血压占高血压总数比例虽不高，但其为少数可治愈继发性高血压病因之一，故逐渐受到重视。临床上对初诊为高血压患者均应检查肾动脉，以排除肾血管性高血压。对高血压病史较长，血压难以控制患者，也应检查肾动脉，以明确有无动脉硬化性狭窄。临床常应用彩超、CTA、核磁共振动脉成像(MRA)3种无创检查手段进行肾动脉狭窄诊断。当临床高度怀疑肾动脉狭窄而无创检查不能得出可靠结论时，可应用血管造影检查(DSA)确诊。

临床上肾动脉狭窄诊断指标不同，现得到共识的诊断直接血流指标有主肾动脉PSVcm／s，间接血流指标有肾段动脉或叶间动脉加速度3m／s2，加速时间0.07s，主肾动脉PSV为主要指标[3]。有研究认为肾动脉与主动脉血流比值(RIR)诊断肾动脉狭窄更敏感[4]，多项指标联合检测可提高诊断准确性[5]。

本文提示临床接诊原因不明高血压需行彩超检查排除。肾血管性高血压者，在主肾动脉水平上下10cm范围扫查是否有副肾动脉开口，可提高副肾动脉显示率。副肾动脉起始部位有时不易显示，如发现肾内各支血管血流参数差别较大，特别是出现加速度减小、加速时问延长、PSV差别较大、肾上极或下极局部皮质变薄，均应警惕肾动脉或副肾动脉狭窄。但肾段动脉或叶间动脉血流部分呈小慢波者，有可能是因肾动脉分支狭窄造成，也可能是因主肾动脉狭窄而副肾动脉正常造成，应仔细鉴别。但彩超检查肾动脉受肥胖及肠气干扰影响较大，检查者经验和检查仔细程度很重要，副肾动脉检出尤其如此。肾动脉狭窄与副肾动脉狭窄发病机制相同，但副肾动脉狭窄超声检出率低于肾动脉狭窄。总之，彩超检查诊断肾动脉及副肾动脉狭窄的敏感性较高，检查方便、快捷、安全，是筛查、诊断、随访肾动脉狭窄重要方法。

参考文献：

[1]ShakeriAB,TubbsRS，ShojaMM,eta1．Bipolarsupernumeraryrenalartery[J]．SurgRadiolAnat，，29(1)：89—92．

[2]SylviaS，KakarlapudiSV，VollalaVR，eta1．Bilateralvarianttestieulararterieswithdoublerenalarteries[J]．CasesJ，.

[3]LiTao,WangXiang,YangWeixiao.Researchprogressofultrasoundindiagnosisofrenalarterystenosis[J].Journalofclinicalultrasoundmedicine,,8(3);-JC.

[4]Li,LWang,YXJiang,a1.EvaluationofrenalarteryetWithvelocityparametersofDopplerstenosissonography[J].JMed,25,Ultrasound(6):-GJ.

[5]Williams,PMacaskill,SFChan,a1.ComparativeetOfrenalduplexsonographieaccuracyparametersinthediag-Ofrenalarterystenosis:pairedandunpairedanalysisnosisAmJRoentgenol[J].AJR,188(3):-.

[6]RcRLHllllDHwillusehydrazine,KII,DJIAeta1.Renalyou,aneryomali/DhywhenyourmealTheLuI-Coffeedy:aofPents[J].AmHeanJ,73shad,

(3):..