直肠癌综合性治疗措施

直肠癌发生于直肠齿状线以上至乙状结肠起始部之间，是消化道常见恶性肿瘤。在美国、欧洲和澳洲地区直肠癌癌病率较高，我国近年来直肠癌发病亦有上升趋势。直肠癌的发生主要与癌前疾病如家族性肠息肉病、直肠腺瘤尤其是绒毛状腺瘤、直肠慢性炎症、高蛋白、高脂肪、高糖饮食、胆汁酸及遗传等因素有关。手术治疗一直是直肠癌的主要治疗手段。为了提高生存率、减少复发率及远处转移率，提高患者生存质量，以手术、放化疗为主的综合治疗日益受到重视。近年来对其进行了大量的研究并取得了一定进展。目前中、晚期直肠癌的综合治疗的5年局控率为71%--94%，5年生存率为58%--76%。

直肠癌的解剖

直肠与乙状结肠相连，上界于L-5水平，沿骶尾骨前面向下延伸，由两侧肛提肌组成肛管至于肛门，肛管长约3cm，其上为齿状线，作为直肠与肛管的移行部分。直肠长约12--15cm，以腹膜反折为界分为上段直肠和下段直肠。上段直肠前面和两侧有覆盖，前面的腹膜反折成膀胱直肠陷凹或直肠子宫陷凹，下段直肠全部位于腹膜外。

直肠肛管的淋巴引流以齿状线为界分为上下两组。上组在齿状线以上，有三个引流方向：向上沿直肠上动脉可引流至肠系膜下动脉旁淋巴结，这是直肠最主要的淋巴引流途径；向两侧经直肠下动脉旁淋巴引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结，延伸至骶前淋巴结；向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙，沿肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结到髂内淋巴结，沿肛内血管至髂内淋巴结。下组在齿状线以下，有两个引流方向；向下外经会阴大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结；向周围穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉引流到髂内动脉。上下两组淋巴网有吻合支，彼此相通。

肉眼观察时一般可分为四型：

1.隆起型肿瘤向腔内突出，又可分为隆起息肉型及盘状型两个亚型。镜下多为分化成熟的腺癌。

2.溃疡型多见，占50%以上，形状为圆形或卵圆形，中心凹陷，边缘凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润。早期可有溃疡，易出血，此型分化程度较低，转移较早。

3.浸润型肿瘤向肠壁深层弥漫浸润，常累及肠管全周，使局部肠壁增厚，表面常无明显溃疡。肿瘤伴纤维组织增生。可使肠管周径缩小，肠腔狭窄，分化程度低，转移早而预后差。

4.胶样型多见于青年人，预后较差。

组织学类型

1.乳头状腺癌预后较好。

2.管状腺癌根据其分化程度可分为低分化腺癌，中分化腺癌，高分化腺癌。

3.粘液腺癌以癌组织内大量粘液为特征，恶性程度高。

4.印绒细胞癌肿瘤由弥漫成片的印绒细胞构成，胞核深染，偏于胞浆一侧，似绒指样，恶性程度高，预后差。

5.未分化癌癌细胞常较小，形态较一致，细胞弥漫成片或成团，预后差。

6.腺鳞癌肿瘤组织内有腺癌和鳞癌两种结构。

7.鳞状细胞癌多发生在直肠肛门附近的被覆鳞状上皮，为数较少。

直肠癌早期局限于粘膜可无任何症状，偶有少量出血，肉眼尚难察觉，带癌肿增大并有溃疡及感染时可出现下列三组症状：

1.直肠刺激症状如便意频繁，便前肛门有下坠感，里急后重，便不尽感，并可伴有腹胀，下腹不适。

2.粪便异常如大便表面带血，粘液便或脓血便，甚者有大便变形，变细等。

3.梗阻症状癌肿侵犯致肠管狭窄时，有排便困难，粪少便闭，或伴腹痛、腹胀，甚者可见肠型及肠鸣音亢进等。

侵犯直肠周围组织器官时，可出现相应器官病变的症状，如侵犯肛管可有局部剧痛；肛门括约肌受累可致便失禁，常有脓血溢出肛外；前方侵及泌尿系统可出现尿频、尿痛、排尿困难；向后侵犯骶神经丛时，出现骶部、会阴部的持续性剧痛，并牵涉下腹部，腰部及大腿。

局限于粘膜的早期癌肿只能靠普查及时获诊，对出现早期症状或有大便潜血阳性的患者及时检查、诊断并不困难。

1.直肠指诊是诊断直肠癌最重要的方法，约70%的直肠癌指诊可触及。检查时动作要轻柔，触及肠管全周，了解癌肿部位、距肛缘距离、大小、性质、活动度、浸润范围及与周围脏器的关系，并注意指套有无脓血。

2.内镜检查包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查。门诊常规检查时可用直肠镜或乙状结肠镜检查，操作方便，无需做肠道准备，但在明确直肠癌诊断需手术治疗时应行纤维结肠镜检查，因结、直肠癌5%--10%为多发癌。内镜检查可在直视下了解病变的外观、性状、大体分型等，并可取活组织进行病理检查。

3.腔内超声检查直肠腔内超声可较细致地显示直肠癌腔壁内、外的侵及深度，可为是否需行术前放射治疗等方面提供参考依据。

4.CT检查CT主要用于了解直肠的浸润状况，可以直接观察肿瘤是否侵犯盆腔肌肉、膀胱、前列腺等。

5.胸部X线检查直肠癌远处转移的常见部位是肝和肺。胸部正侧位相是治疗前最主要的检查之一，目的是排除肝肺转移。

6.肿瘤标志物目前公认的在大肠癌诊断和术后监测有意义的肿瘤标志物是癌胚抗原（CEA）。CEA不具有特异性诊断价值，但在淋巴结转移患者中有50%高于正常值，对估计预后，术后复发及随访观察等方面有一定帮助。

直肠癌分期

I期癌浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移；I1期，病变至粘膜下层；I2期，癌肿浸润肠壁肌层。

II期癌肿已浸润浆膜或肠外组织，但无淋巴结转移。

III期已有淋巴结转移，其中肠旁及系膜淋巴结转移者属于III1期，系膜动脉切断结扎处淋巴结转移者属III2期。

IV期包括所有因病灶广泛浸润，远处转移或种植播散而无法切除者。

综合治疗原则：

1.早、中期直肠癌患者，若基本情况允许应首选手术治疗；

2.建议对II/III期直肠癌患者进行以手术为主，辅助放化疗综合治疗方案。无论是术前放化疗还是术后的同步放化疗均是II/III期可切除直肠癌的标准辅助治疗方案；

3.对局部晚期、各种原因不能手术以及术后复发的患者，可以采用单纯性放射治疗。

放射治疗设野：多采用盆腔野前后两野垂直照射。上界：位于S1上缘；下界：闭孔下缘或肛缘水平；两侧：真骨盆壁外1---2cm。

直肠癌的单纯放射治疗适应症：

（1）无法耐受手术或手术无法切除的直肠癌患者，控制局部症状最好的办法是放射治疗；

（2）有手术适应症，但坚决拒绝手术或有手术禁忌症的患者，可考虑性根治性放疗；

（3）根治性放射治疗应以外照射为主，辅助后装治疗；

（4）对病灶小，局限于肠壁浅层、分化良好的直肠癌患者，可选择行后装治疗；

（5）放射治疗结束时肿块残留未必就是放射治疗不敏感，不必急于追加治疗或改用其他治疗。

直肠癌局部复发的放射治疗：

1）一般手术复发患者就诊时复发灶常已较广且紧贴盆壁生长，手术难以完全切除，应行放射治疗；

2）单纯止痛放射治疗的方案推荐小剂量照射。盆腔设野，每疗程DT20Gy，疼痛症状可以完全消失，以后复发再给予DT20Gy。

3）部分患者也可以采取根治性放射治疗，剂量＞DT50Gy。

4）直肠癌术后、放射治疗后复发，照射野应仅局限于复发肿瘤区域，有条件者应尽量应用三维适形技术或调强适形放射治疗技术，以减少正常组织受到照射。

放射治疗的不良反应及处理：

1.放射性膀胱炎在直肠癌放射治疗过程中，膀胱也收到了不同程度的照射，常常出现不同程度的膀胱刺激症状。当膀胱的照射剂量超过50—60Gy时，会出现放射性膀胱炎，膀胱溃疡、乃至膀胱萎缩。一般轻者对症治疗，常用抗生素及皮质激素类药物，症状很快消失，重者可行手术处理。放射性膀胱炎最好的处理方法是预防，采用三维适形放射治疗可明显减少膀胱的照射剂量。

2.放射性直肠炎照射剂量偏高时会出现放射性直肠炎。有便频、少量稀便或里急后重等直肠刺激症状。放射治疗期间要注意肠道感染，必要时口服和直肠给抗生素。分次照射剂量及总的照射剂量不宜偏高。除此之外，前后野照射包括会阴部，此处皮肤较薄易出现放射反应。治疗期间注意保持皮肤清洁、干燥。如出现1度反应，局部可用滑石粉涂抹；2度反应可外涂甲紫或外敷维生素B12。盆腔照射也包括部分小肠，特别是术后肠管粘连，移动性差，易出现放射性损伤，甚至出血、穿孔等。治疗时最好采用多野、小野照射，分次剂量不宜过高，照射时膀胱充盈以减少小肠照射。如腹痛、腹泻较重，可暂停放射治疗或减少每日照射剂量。