热门文章陆信武经腘静脉穿刺腔内支架

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目的：

探讨经皮腘静脉穿刺腔内支架成形术医治髂股静脉血栓形成后综合征(Post-thromboticsyndrome,PTS)的技术和初期临床效果及其局限性。

方法与材料：

回顾性分析自年1月至年12月在我科救治的采取经皮腘静脉穿刺腔内支架成形术医治的髂股静脉PTS患者的一般资料、临床静脉疾病严重度评分、生活质量评分、Villalta评分、技术成功率及支架通畅率，并采取COX多因素和单因素分析初期支架内血栓形成和支架再狭窄的危险因素和手术相干并发症。

结果：

研究期间共纳入患者例条患肢，男性44例，左边肢体例，平均年龄51岁。经皮腘静脉穿刺腔内支架成形术医治髂股静脉PTS技术成功率95％，平均手术时间43min（10-min），生活质量评分、Villalta评分术后均得到显著性改良，3年一期、一期辅助及2期支架通畅率分别为70％、90％和94％。平均随访25月，严重肢体疼痛和严重肢体肿胀减缓率分别为72％（49/68）和70（64/91），积累溃疡愈合率78％（36/46）。支架成形术后有残余侧枝显影产生初期支架内血栓形成较高，而且支架跨过腹股沟韧带患者术后更容易于发生支架内再狭窄。

结论：

经皮腘静脉穿刺腔内支架成形术医治髂股静脉PTS技术成功率高，安全有效，是可供选择的方法之一，但支架内再狭窄和血栓形成仍是难以疏忽的难点。支架成形术后残余侧枝显影可能提示支架内或近心端残留影响血流的狭窄，而支架跨过腹股沟韧带是支架内再狭窄的主要危险因素。

1.引言

下肢深静脉血栓形成(DeepVenousThrombosis,DVT)仍是危及人类健康乃至生命的疾病，初期血栓梗塞深静脉系统引发肢体肿胀，栓子脱落致使肺动脉栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)危及患者生命，而后期由于血栓对静脉壁和瓣膜的损伤引发深静脉返流和未再通的管腔出现深静脉回流障碍，进而致使一系列静脉高压的临床症候群，即深静脉血栓形成后综合征(Post-ThromboticSyndrome,PTS)，严重影响患者生活质量并消耗大量劳动力和医疗费用。DVT的医治虽然经过一个多世纪的发展，抗凝和溶栓仍是主要医治措施。抗凝医治在预防血栓蔓延、下降肺动脉栓塞几率和改良内皮细胞功能，其价值已取得学者们的认可，但没法溶解血栓，系统性溶栓医治由于高出血风险，目前临床上较少采取，而经皮接触性导管溶栓(Catheter-DirectedThrombolysis,CDT)愈来愈得到学者们的重视，但是初期的CDT医治由于各个单位在溶栓药物、剂量及时间上没有达成共鸣，因此所报导的结果也存在较大的差异，引发在CDT是不是可以有效预防PTS的产生这1问题结论也不一致。同时，对已产生PTS的患者，尤其是严重PTS的患者，腔内支架成形术已逐渐在临床上使用，但腔内支架成形术是不是可以改良临床症状和支架再闭塞的危险目前也没有达成共鸣，各中心报导结果各有千秋，国内的临床数据更加少见。鉴于上述分析，本研究主要通过回顾性研究探讨支架成形术医治严重PTS的临床效果及影响支架通畅率的因素。

2.方法与材料2.1病人选择

回顾性分析自年1月至年12月例严重髂股静脉PTS患者（男性44例），共条患肢，其中左边肢体例，右下肢16例，均采取腔内球囊扩大术+支架成形术医治。所有患者均签署知情同意书。患者年龄岁，平均年龄51。DVT病程平均8.2年（年），纳入的患者均为Villalta评分大于10分，所有轻中度PTS患者（Villalta＜10分）均采取药物和弹力袜医治。所有患者术前详细记录临床症状、CEAP分级、Villalta评分及生活质量评分等。

2.2经皮腘静脉穿刺

患者取平卧位，足背静脉穿刺成功后固定穿刺针，嘱患者取俯卧位，自足背静脉注射造影剂，待腘静脉显影后制作路图，于穿刺点利多卡因局部麻醉成功后在路图显示下经皮穿刺腘静脉，置入5F导管鞘注入普通肝素生理盐水，80IU/kg，然后行患肢深静脉造影明确病变累及范围。

2.3支架成形术进程

明确病变累及范围后选择0.-inch和trailblazer导管或stiff导丝和MP导管，在路图下上行通过髂股静脉闭塞段，有时候可能需要交换40或55cm长COOK导管以增加导丝导管支撑力。若出现穿孔则回退导丝导管重新寻觅上行通路。导丝导管通过髂股静脉闭塞段后回撤导丝，导管内造影明确导管已进入下腔静脉真腔。尔后逐渐选择直径mm和长度60-cm长球囊导管扩大髂股静脉闭塞段，髂股静脉PTS单纯球囊扩大远远不够，球囊扩大后跟进支架mm和长度cm长Wallstent支架，支架近远端要超过原闭塞段。由于病变长度，常常需要2枚乃至多于2枚支架，支架植入后再选择相应尺寸的球囊行后扩大，术后再次造影明确影象学医治效果。

Wallstent支架由于输送杆较短，有时候支架近心端不足以跨过原闭塞段，此时略微释放1小段支架再向上推送输送杆以将支架完全覆盖病变段。术后穿刺点局部加压包扎。

2.4术后处理

术后所有患者皮下注射低分子量肝素IU，每12h一次，并开始堆叠口服华法林，将INR控制在之间，最少延续6个月，如为原发性高凝患者需要长时间口服华法林抗凝。

2.5相干定义

支架成形术后造影提示支架残余狭窄度＜30％定义为技术成功，术后随访期间静脉CTA或造影发现支架狭窄度＞50％定义为支架内再狭窄，1个月内支架内血栓形成定义为初期支架内血栓形成。并发症根据SIR分为严重和轻度并发症，前者常常需要住院治疗或延长住院时间，如严重大出血等，后者常常不需要住院治疗或不延长住院时间，如穿刺点小血肿等。术后溃疡的处理同术前的清创换药等，溃疡面完全上皮化称之为溃疡愈合。

2.6随访

所有患者告知术后每3个月门诊随访一次，1年后每一年随访一次，每次记录术后临床症状、CEAP分级、Villalta评分及生活质量评分等。随访方法包括问卷、体格检查、深静脉彩超，若彩超难以明确支架是不是通畅则采取静脉CTA或静脉造影检查。

2.7数据搜集统计分析

所有数据采取均数+SD和比例标书，支架通畅率采取Kaplan-Meier法分析，初期支架内血栓形成和支架再闭塞的危险因素采取COX多因素和单因素法统计。统计软件为SPSS21.0版本。P＜0.05提示统计学差异有显著性。

3.结果3.1一般资料

技术成功率为95％（/），平均手术时间43min（10-min），6例手术失败病例系由于导丝导管难以通过闭塞段，均采取mmHg压力的弹力袜医治，症状未见明显加重。有8例患者双下肢病变，均采取双侧支架成形术医治，7例一期手术，1例分期医治。平局使用球囊2.33个（个），平均使用支架2.06枚（枚），条患肢需要2枚支架，2条患肢使用1枚支架，9条患肢需要3枚支架。

3.2支架通畅率

3年一期、一期辅助及2期支架通畅率分别为70％、90％和94％。随访期间，13例患者（13条患肢）失访。20例患者（21条患肢）产生再狭窄，5例患者（5条患肢）采取弹力袜辅助医治症状无加重，另外15例患者（16条患肢）再次成功行球囊扩大术医治。

3.3危险因素分析

研究中同时分析了初期支架内血栓形成和再狭窄的危险因素，性别、年龄、血栓病程、支架长度、手术时间、初期支架内血栓形成及左右边患肢等因素对支架内再狭窄均无明显影响，支架跨过腹股沟韧带现在提高1年内支架内狭窄的风险。40条患肢支架成形术后仍有侧枝显影，有9条患肢出现初期支架内血栓形成（22.5％），另82条患肢支架成形术后未见侧枝显影，唯一5条患肢出现初期支架内血栓形成（6.1％），因此支架术后残余侧枝显影可能是初期支架内血栓形成的危险因素（22.5％VS6.1％，P=0.）。

3.4临床医治效果

平均随访25个月（个月），有74例患者完成了完全的术前术后生活质量评分结果，生活医治评分改良情况术后较术前具有显著性差异。有87例患者完成了完全的术前术后Villalta评分结果，由术前的22.0分下降到术后9.3（P=0.）。术前共有46条患肢存在活动性溃疡，随访期间积累溃疡愈合率为78％。术前分别有91条患肢和68条患肢存在重度肢体肿胀（肿胀程度为3级）和患肢疼痛（疼痛指数＞5分），减缓率分别为70％和72％。

3.5并发症

所有患者均能耐受手术，均没有严重并发症的产生，无肺动脉栓塞及死亡病例，无手术相干的出血，无需要干预处理的穿刺点并发症。57例患者术后主诉腰酸腰疼，术后自行减缓，31例患者术中出现静脉穿孔，经回撤导丝导管重新寻觅通路，在支架成形术后静脉穿孔自行消失。

4.讨论

本部份回顾性分析表明，经皮腘静脉穿刺腔内支架成形术医治髂股静脉PTS具有较高的技术成功率，临床症状能够得到显著性减缓，短中期支架通畅率也可以接受。Rosales等学者曾报导了32例患者采取支架成形术医治髂股静脉PTS，其2年一期、一期辅助及2期支架通畅率分别为67％、76％和90％；Raju等学者也报导了例髂股静脉PTS患者的腔内支架成形术医治，5年二期支架通畅率高达82％。本研究结果显示3年一期、一期辅助及2期支架通畅率分别为70％、90％和94％，也上述学者报导的结果类似。

部份学者报导可以通过颈内静脉、大腿中段股静脉穿刺等入路成功医治髂股静脉。我们常规采取在路图导引下经皮穿刺腘静脉腔内医治髂股静脉PTS。类似于Neglen等学者的报导，经颈内静脉穿刺医治有时候很难从下腔静脉通过髂股静脉闭塞进入远心端真腔，尤其是部份患者同时合并下腔静脉病变者。本部份研究中经腘静脉穿刺医治髂股静脉PTS的技术成功率高达95％，也没有患者由于难以耐受手术过程而需要终止手术。而且，手术平均时间唯一43min，和Raju等学者报导的经大腿中段股静脉穿刺入路支架成形术手术时间min也相差无几。

根据我们的经验，经大腿中段股静脉穿刺需要在超声引导下且需要由经验丰富的手术者操作，由于大腿段股静脉较深，单纯压迫困难，术后常常需要静脉缝合器闭合穿刺点，而且，相当部份髂股静脉PTS患者病变同时也累及股静脉，更加增加了穿刺的难度。相比经腘静脉穿刺，可以在路图或超声引导下穿刺，术后易于压迫，不需要静脉缝合器闭合穿刺点。本研究中所有患者也没有出现穿刺点血肿、动静脉瘘及出血的产生。但一样腘静脉穿刺特别缺点，如偶尔Wallstent支架输送杆偏短，此时可以通过先释放1小段支架后再将输送杆向上推送至指定位置后再全部释放支架来解决。所以腘静脉穿刺腔内医治髂股静脉PTS也是可供选择的穿刺入路。

与既往其他学者报导的结果一样，支架远心端跨过腹股沟韧带是支架内再狭窄的危险因素，但是，对病变累及腹股沟韧带及其以远的股静脉，若支架不跨过腹股沟韧带将会引发初期支架血栓形成。本部份研究同时发现，初期支架内血栓形成患者常常在支架成形术后仍存在残留的侧枝显影，这常常提示支架扩大不够充分，支架内或支架近心端存在限制血流的残余狭窄。初期支架内血栓形成虽然可以通过经皮导管接触性溶栓来处理，但首次支架成形术中尽量充分扩大支架以消除限制血流的狭窄是关键措施。

支架成形术医治髂股静脉PTS最常见的并发症是术中术后腰背部疼痛，本研究中有51.8％（57/）患者在球囊扩大或支架植入后主诉腰背部疼痛，和我们既往的研究相比，髂股静脉PTS患者腰背部疼痛的发病率要高于单纯的非血栓性髂股静脉病变，可能的缘由是前者闭塞的程度更加严重而至。Raju等学者报导的发病率更低，可能的缘由是其他学者常常在全身麻醉下手术，而本研究患者均在局部麻醉下手术。静脉穿孔是另一个常见的并发症，常常是经过盆腔侧枝或机化的血栓下方刺破静脉，回撤导丝导管重新寻觅开通通道在支架成形术后穿刺均能够自行消弱，并不会引发严重后果。但是需要注意的是，在未肯定导管已进入真腔前，切记不可冒然行球囊扩大乃至支架植入，可能会引发致命的后腹膜出血。

本研究存在的局限性。首先，本研究为回顾性研究，纳入的研究对象数量较少且随访时间较短，尚不足以构成临床一级推荐等级根据。其次，不同型号的球囊和支架的效果之间没有比较，哪种支架更加有效尚不得而知。第三，腔内支架成形术医治髂股静脉PTS有多种穿刺入路，哪种技术成功率最理想术后效果最高也是未来研究的方向之一。最后，也是目前腔内支架成形术医治静脉性基本的最大局限性，没有一个可以获得学者们认可和共鸣的客观的诊断和随访检查方法。

总之，腔内支架成形术医治髂股静脉PTS可行性强，且安全有效，但是髂股静脉PTS这1严重影响患者生活质量的病变并没有彻底解决，例如，支架成形术后支架再闭塞是一个难以忽视的难点，术后部份患者症状能够得到一定的减缓，但依然是影响患者生活质量的重要因素，而且，对股腘静脉段PTS，根据我们的临床实践，支架成形术后6个月内几近全部闭塞。不仅如此，由于深静脉血栓及其后期机化的进程长时间对静脉瓣膜和功能的损伤，即便是支架成形术仍不能改良深静脉返流。因此，下肢静脉PTS依然是血管外科难点之一，很多领域都需要进一步深入研究。

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