导管直接溶栓治疗急性下肢缺血并发症的分析

急性下肢缺血（ALLI）多起病急骤，病情发展迅速；如果治疗不及时，将导致患肢功能障碍、截肢，甚至危及生命。以往多应用切开取栓术作为ALLI的治疗手段，但是该术式存在创伤大、出血多、取栓盲目、动脉切口狭窄等缺点。近年，应用血管腔内导管直接溶栓（CDT）治疗ALLI，疗效比较理想，具有很高的临床安全性，中国人民解放军第一〇七医院血管外科从年1月至年1月应用CTD治疗ALLI患者82例，总结经验如下。

穿刺术并发症

主要为穿刺部位出血、血肿、动静脉瘘和假性动脉瘤。本组2例发生穿刺点血肿，1例发生假性动脉瘤，均经保守治疗后痊愈。分析发生的原因如下：（1）多次穿刺，血管壁有多处损伤；（2）CDT导管留置时间过长；（3）穿刺点压迫止血不彻底，术侧肢体过早屈伸活动。预防这类并发症需要准确的血管定位和熟练的穿刺技术，股总动脉进针点的定位可以参考骨性标记：X线正位透视下股动脉位于股骨头中、内1/3交界处，上方不超过髂前上棘和耻骨嵴的连线，下方不低于股骨头下缘。推荐在准确定位后行前壁穿刺。此外，应该注意当遇到穿刺后动脉喷血良好，但是短导丝置入困难，并且术前动脉彩色多普勒超声或者CT血管造影检查显示穿刺点处动脉管壁钙化明显、迂曲时，不能强行推进；如果导丝在暴力下前进，容易导致动脉夹层、穿孔和穿刺点处血肿，此时可以在“路径图”引导下调整导丝方向，轻柔推进。在CDT治疗结束后应用血管闭合器缝合穿刺点，并且结合正确的加压止血包扎，这些对预防穿刺点血肿至关重要。术后发生的小块血肿经加压包扎后常可以自行吸收，比较大的血肿需要及时手术清除。经凝血酶注射后无效的假性动脉瘤和动静脉瘘，多数需要进行手术修补或者介入腔内治疗。

CDT导管引起的动脉穿孔

本组1例腘动脉栓塞患者在CDT治疗时大幅度屈伸膝关节，发生了因溶栓导管引起的动脉穿孔，经球囊扩张阻断血流后及时止血。溶栓导管和管芯长时间留置在患肢动脉内，很可能导致内膜损伤、夹层，甚至穿孔。这类并发症的预防措施是在溶栓导管置入后应用敷料和胶带妥善固定，导管和鞘管引出部位做醒目标记，记录外露长度，避免患者因坐起、屈膝等大幅度活动，使溶栓导管在上下移动时损伤动脉。对于发生在股动脉以远的动脉穿孔，行PTA后常可以取得有效的止血效果；如果PTA无效，需要立即置入覆膜支架。对于发生于髂动脉的穿孔，出血于后腹膜，临床症状比较隐匿，待患者出现腹痛、腹胀和里急后重感时，常提示出血量比较大、伴有血流动力学变化，一旦发现需要立即行血管造影，明确诊断后根据具体情况1期置入覆膜支架或者开放手术修补破口。在选择支架时，支架的长度需要充分覆盖穿孔处动脉，支架的直径需要比锚定区血管的正常直径大20％～25％。

出血

在CDT治疗过程中常持续应用溶栓、抗凝药物，故因用药引起的出血是需要重点防范的并发症之一。发生在皮肤、黏膜的出血，可以引起瘀斑、鼻出血、血尿等；发生在消化道甚至心脑等重要脏器的出血，可以出现严重的临床症状，甚至危及生命。本组2例患者发生结膜下出血，无重要器官或者组织的出血事件发生。本组研究表明，预防CDT治疗中出血的主要措施为：（1）严格掌握适应证，对于3个月内有脑外伤、脑梗死和脑出血病史、活动性消化道溃疡病史、10d内有重大手术和外伤病史、难以控制的高血压等，应视为禁忌证；（2）在治疗中需要密切观察有无出血症状；（3）在置管成功后每6h复查凝血，使活化部分凝血酶时间比标准值延长1.5～2.5倍；（4）血浆纤维蛋白原＜1.5g/L时应该减少尿激酶剂量，＜1.0g/L时需要停药。发生在皮肤和黏膜的出血，经减少溶栓药的剂量后常可以自愈；发生在重要器官和组织的出血，需要立即停药、止血，积极治疗，降低损害。

远端动脉2次栓塞

本组5例患者在CDT治疗中出现血栓脱落至溶栓导管远端，导致了2次栓塞。在完整的血栓溶解后，部分血栓顺血流方向漂至远端动脉，导致2次栓塞，其发生的部位常是腘动脉和以远的分支动脉，临床俗称“垃圾脚”；其主要的临床症状是在CDT治疗中，患者突然出现患肢疼痛加重、麻木、皮肤温度降低等急性下肢缺血表现。一旦发生，需要立即行血管造影，证实有无2次栓塞，及时调整溶栓导管的位置继续溶栓，必要时结合PTA治疗。

缺血再灌注损伤

动脉再通后可能发生缺血-再灌注损伤，甚至骨-筋膜室综合征，是CDT治疗的严重并发症；如果治疗不及时，极容易发生患肢组织坏死、肾功能损害，甚至危及生命。临床一旦发现，需要立即行充分的切开减压术，常可以取得良好的效果。本组13例患者行CDT治疗时患肢出现了骨-筋膜室综合征，均及时切开筋膜，减压后痊愈。预防措施：（1）在ALLI发生后需要尽快明确诊断，尽早CDT治疗；（2）对于下肢严重缺血，时间＞6h的年轻患者，可以在置入溶栓导管后立即予以预防性切开加压；（3）在CDT治疗中可以给予碳酸氢钠、呋塞米以碱化尿液、保护肾脏，乌司他丁、依达拉奉清除自由基，前列地尔解痉扩张血管，甘露醇减轻组织水肿，高压氧治疗改善组织缺氧；（4）临床一旦发现患肢小腿皮肤张力增高，切勿盲目等待、观察，以免贻误最佳的治疗时机，需要立即切开减压。

其他

当出现血小板计数逐渐减少，＜×/L或者减少至治疗前50％以下时，需要警惕血小板减少症（HIT）的发生。HIT常出现在首次应用肝素后5～14d，主要表现为血小板减少和病理性血栓形成。在确诊HIT后，需要立即停用肝素类抗凝剂，予以2.5ml/h的速率泵入阿加曲班，每日总量为60mg；在血小板恢复正常后改用华法林口服，进行抗凝治疗。行CDT治疗时需要







































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