SEC李震高龄ge8

年9月17-20日，由中山大学血管外科研究中心联合国家心血管病中心血管外科专业委员会及南方十个省医学会血管外科学分会（学组）共同举办，医院和《中华血管外科杂志》编辑部共同承办的第十四届中国南方血管大会（SEC）盛大召开。大会邀请来自国内的众多专家学者就目前全球血管病的热点问题进行广泛和深入的讨论，范围涉及临床诊治、循证医学、热点聚焦、创新前沿、新理论新技术应用及血管病护理等，并提供近台各种经典和复杂的病例录播。本着“更高、更精、更好”的办会宗旨，中国南方血管大会不遗余力地为提高我国血管病的整体学术水平做出更大的贡献。本期为大家带来医院李震教授的精彩演讲《高龄（≥80岁）颅外颈动脉狭窄治疗选择》。重点内容解读

颅外颈动脉狭窄是血管外科常见病，对于80岁及以上患者的治疗干预如何进行选择，李震教授为我们进行了精彩的分享。

高龄（≥80岁）患者由于伴随疾病多、预期寿命、患者及家属期望值、国内目前的医疗环境等因素的影响，在治疗上往往较难抉择。目前对于颅外颈动脉狭窄的治疗主要包括三种术式：CAS、TCAR及CEA。

文献研究表明CAS在较年轻患者中卒中风险相对较低，较年长患者的相对风险较高；而年龄对CEA的卒中风险影响不明显，但心梗及神经损伤高于CAS；TCAR则在高龄且外科风险高的患者中显示出较好的结果。因此这三种术式各有优势及风险，如何选择呢？

近年国内外颈动脉狭窄治疗指南对于症状性的高龄患者，均推荐首选CEA治疗，CAS的证据级别相对要弱。包括ESVS指南推荐多学科评估治疗方案，在手术时机选择上CEA的证据级别更强得到了更多推荐，对于年龄因素（＞70岁）；颈动脉狭窄程度超过70%；发病后14天内拟行颈动脉血运重建；狭窄程度50-99%，合并卒中或TIA逐渐加重的患者也均推荐首选CEA。

CREST研究表明70岁的重度狭窄患者CAS与CEA结果一致；但CAS的首要终点事件随年龄增加，每十岁增加1.77倍；年龄对CEA术后结果无明显差异；有无症状及性别对年龄导致的差异无影响。

一项对高龄CAS术后30天内卒中/死亡风险的评分显示80岁以上患者CAS后的卒中/死亡率明显增高，评分≥9分，占比为13.4%，8分以内的患者占比7%，提示年龄是影响颈动脉重建预后结果的独立风险因素。

影响颈动脉手术的独立危险因素包括患者个人因素（病变性质及位置、年龄、伴随疾病），术者经验（手术量、培训时间、麻醉方式），支架类型及脑保护方式（开环、闭环、近远端或反流血），团队协作（围术期评估及管理、复合手术条件），手术入路方式（股动脉vs颈动脉）等都会影响血流重建的最终结果。

一篇年发表在JVS上的文献对术者手术经验对CEA术后卒中死亡的影响进行了研究，结果显示对于接受CEA的无症状患者，术者的手术量与结局之间存在着强相关性，低、中和高手术量的外科医生治疗CEA患者的卒中/死亡率分别为1.66%、0.91%和0.65%（P.）。研究表明手术量在至少20例/医院，才能有效锻炼术者操作经验，提高手术效果。

同样，一项对TCAR学习曲线对结果影响的研究显示至少30例的训练才能将手术时间控制在70min以内，20例才能将血流阻断的时间控制在9min以内。

并且在同一机构由同一位外科医生进行TCAR与CEA手术相比，中风、心梗和死亡率无明显差异，说明规范的训练及一定的手术量可以弥补不同手术方式在年龄差异中导致的结果偏差。

年的一项回顾性研究，纳入例80岁以上颈动脉狭窄患者，采用CEA（n=例）和CAS（n=例），回顾性分析术后30天内的并发症及术后5年的生存情况。结果显示80岁以上人群，CAS和CEA术后30天内心梗发生率分别为0.3%和2.8%，具有显著差异，死亡、TIA及本中发生率无显著差异，高龄患者CAS术后30天内心梗发生率低。

ROADSTER-2研究在高龄患者中，TCAR显示较CAS更安全、有效。

年JVS上的一篇文献研究对比TCAR、CAS及CEA在高龄患者中的结果。研究包括例TCAR、例TFCAS和例CEA，不同年龄组TCAR与CEA的比较结果无显著差异；在80岁以上的患者中TCAR与CAS相比，中风风险降低72%（4.7%vs1.0%），中风/死亡风险降低65%（4.6%vs1.5%）；中风/死亡/心肌梗死风险降低76%（5.3%vs2.5%），与TCAR比较，CAS在77岁以上中风发生率增高2倍，90岁以上增高3倍。

三种术式在有无症状的高龄患者中的差异显示，TCAR与CAS在80岁以上的无症状患者中无显著差异，但在有症状的患者中TCAR优于CAS；TCAR与CEA相比，在无症状患者中，TCAR优于CEA，其他无显著差异。

最后李震教授总结时表示，高龄是影响颈动脉血流重建结果的危险因素，具体病变、围术期管理及患者依从性也是重要考量因素，三种术式都有存在的价值；颈动脉支架在高龄者中卒中相对风险较高，CEA卒中风险与年龄差异无关，脑保护方法、药物及材料的进展会改变治疗模式；TCAR在高龄患者中显示出更安全的结果趋势，但术者经验、手术量及围术期管理对不同术式在年龄差异中导致的结果有明显影响。

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