研究颈动脉狭窄性卒中不同介入方式比较

本文标题：颈动脉狭窄性卒中不同介入方式治疗时机的研究进展；本文作者：医院于水，孙成建；本文发表在中国脑血管病杂志,(02):-.本文转载自医脉通，神外前沿转载已获授权

约20%卒中由颈动脉狭窄引起，其也为卒中复发的重要因素。一项Mta分析结果表明，症状性颈动脉狭窄性卒中患者在2～3d、1周内及2周内的复发率分别为6.4%、19.5%及26.1%。对于短暂性脑缺血发作（TIA）和小卒中患者早期进行颈动脉血管重建可减少80%的复发风险，而把握颈动脉血管重建的时机是临床上亟待解决的问题。

1.缺血性卒中或TIA患者介入治疗的时机

颈动脉血运重建的时间应在发生卒中的最初2～4周内。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》指出，当缺血性卒中或TIA患者具有行颈动脉内膜切除术（carotidndartrctomy，CEA）或颈动脉支架置入术（carotidartrystnting，CAS）治疗指征时，如无早期再通禁忌证，应在2周内进行手术（Ⅱ级推荐，B级证据）。

《美国卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》建议，症状性颈动脉狭窄患者（TIA或小的非致残性卒中）可在卒中2周内行颈动脉血运重建术。北美症状性颈动脉内膜切除术研究和欧洲颈动脉手术试验的研究数据表明，对于症状性颈动脉狭窄＞50%的患者，2周内行CEA治疗可明显降低卒中风险（＜2、2～4、＞4～12周卒中风险分别下降9.2%、6.4%、2.9%），并且早期（＜2周）CEA治疗并不增加围手术期并发症的风险。

2.CEA与CAS在早期颈动脉血运重建中的并发症

症状性颈动脉狭窄患者的血运重建时间为影响患者预后的重要因素。CEA被公认为适用于症状性颈动脉狭窄卒中的早期治疗，CAS可通过扩张成形及支架置入改善脑血流量并且防止由斑块脱落所致的卒中复发。

然而，当同时存在血栓形成、脑出血、再狭窄以及过度灌注等无法回避的并发症时，对CAS治疗时机的选择存在较大争议。Rantnr等对比了症状性颈动脉狭窄患者在不同时间内行CEA（例）与CAS（例）的围手术期并发症，结果显示，在卒中发生7d内，CEA和CAS的并发症发生率分别为2.8%和9.4%（P=0.03），卒中8～14d时并发症发生率分别为3.4%和8.1%（P=0.04），卒中≥15d并发症发生率分别为4.0%和7.3%（P=0.）。该研究结果表明，CAS术后并发症高于CEA，尤其在卒中发生7d内，提示CAS可能不适用于早期治疗。因此，当CEA存在较大风险时，建议考虑采用CAS治疗。

DRango等对症状性颈动脉狭窄患者的研究结果显示，在卒中15d内行CEA和CAS的并发症发生率分别为3.4%和4.8%，卒中7d内的并发症发生率分别为3.3%和4.8%，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。Mschia等对比分析了例因颈动脉狭窄行CEA和CAS的患者，在卒中＜15、15～60、＞60d行CEA及CAS的并发症发生率差异无统计学意义（CEA的并发症发生率分别为2.6%、2.3%、2.8%，P=0.89;CAS的并发症发生率分别为5.6%、6.1%、6.7%，P=0.93）。Wach等对例症状性颈动脉狭窄患者于卒中后≤2、3～7、8～14、15～90d行CAS术进行研究，30d的术后并发症发生率分别为7.1%、4.5%、2.8%、3.7%，差异无统计学意义（P=0.），其中卒中后7d内行CAS者占70.0%。该研究表明卒中后不同时间进行CAS治疗的术后并发症差异并无统计学意义。因此，CAS早期治疗时间是否为术后并发症的危险因素有待进一步探讨。

3.早期介入治疗对疗效的影响

介入治疗的时机须与术后疗效保持平衡。小卒中患者2周内行CEA治疗可改善神经功能障碍并降低术后卒中复发率。Liu等通过对例因颈内动脉狭窄所致分水岭性脑梗死患者（排除美国国立卫生研究院卒中量表评分＞15分）行CAS治疗，术后90d的随访观察显示，早期CAS患者（63例、1周内）改良Rankin量表评分低于晚期CAS术者（57例、4周后）。新的研究显示，TIA患者7、30、90d的卒中复发率分别为8.0%、11.5%、17.3%，小卒中患者分别为11.5%、15.0%、18.5%，而2周内行CAS的术后并发症风险仅为5.6%。因此，早期治疗有利于神经功能的恢复。CAS作为一种微创治疗方法，其安全性、有效性已被认可。

有研究对例症状性颈动脉狭窄患者随机进行CEA、CAS治疗，术后30d主要不良事件（卒中、死亡、心肌梗死）发生率（9.8%比4.8%，P=0.09）及术后1年内不良事件发生率（20.1%比12.2%，P=0.05）差异无统计学意义，术后1年靶血管重建率差异有统计学意义（4.3%比0.6%，P=0.04）。

4.小结

在症状性颈动脉狭窄患者中，CAS与CEA在改善血流灌注和预防卒中复发方面均有明显疗效。相比于CEA，CAS的适应证更广而禁忌证较窄，且CAS作为一种微创的治疗方式，在颈动脉狭窄治疗中更易为患者所接受。结合国内外的研究，对TIA和小卒中的颈动脉狭窄患者，在2周内行CAS可改善颅内血流灌注，对手术风险和术后并发症需进一步研究。对于TIA和小卒中的颈动脉狭窄患者是否可更为积极地在1周内行CAS以及对于大卒中患者CAS治疗的时机，尚需多中心大样本的随机研究进行验证。