心得椎动脉开口部病变支架术技术体会

来源：医学网作者：医院唐锋李雷　

背景

大约20％的缺血性脑卒中发生在后循环系统。后循环短暂性脑缺血（TIA）5年内发作脑卒中的风险为22~35％。而该部位脑卒中的5年死亡率为20~30％，比前循环系统高。动脉粥样硬化是最常见的椎基底动脉病变的病因，其他较罕见病因包括椎动脉夹层、颈部纤维性包裹、外压和血管炎等。斑块形成导致狭窄性病变，可能影响椎动脉的任何节段，但最常累及起始段，开口部（VertebralArteryOstium,VAO）病变占到20~40％。椎动脉斑块形成与其他部位斑块形成的特征一样，如溃疡、斑块内出血和表面血栓形成。斑块的增长最终可导致椎动脉血栓形成。

在临床中患者可出现短暂的后颅窝缺血发作或卒中和/或反复发作症状，包括头晕、复视、步态不稳、恶心、呕吐、血管性头痛、双脸麻木、皮质性盲、记忆障碍、眼球震颤以及摔倒。报道的患者中有各种症状，这些症状往往与其他系统相类似，往往没有被充分认识到而可能延误治疗及治疗不当。椎动脉病变患者还有许多是无症状的，但有50％可单纯表现为卒中及26％表现为TIA者迅速发作卒中。

治疗适应征

患者最初应接受传统的药物治疗。只有对药物治疗无明显效果者才考虑积极干预。当前对椎动脉病变进行矫治的标准是：

1.症状（短暂性脑缺血发作或非致残性椎动脉系统缺血性卒中），明显的双侧椎动脉狭窄导致60％直径减少。

2.无症状性单侧优势椎动脉明显狭窄。

3.无症状性椎动脉明显狭窄或节段性病变，伴有静息时后颅窝低灌注或脑血流储备减少的证据，被认为具有梗塞的发病风险而需要治疗。

4.无症状患者存在明显的狭窄需要提供侧支循环（例如并发颈动脉闭塞）。

5.无症状的狭窄程度较大的病变（狭窄70％）或狭窄程度进展将使卒中风险增加，可从治疗中受益，尤其是对优势椎动脉或单一椎动脉病变。

支架术技术体会

鉴于椎动脉手术难度大，经皮腔内血管成形支架术已被建议用来治疗椎动脉狭窄，初步的影像学和临床结果报道均表明对患者有益。本文主要通过本中心对开口部支架术的一些技术体会分享给读者。

1.入路选择

椎动脉开口部病变的腔内治疗，首选股动脉入路，操作性和通过性都相对较好。但对于一些特殊患者，如主动脉弓不友好、主髂动脉闭塞及严重扭曲以及椎动脉开口成角等，可考虑经同侧肱/桡动脉入路。另外，对于需要同时处理同侧锁骨下动脉病变（锁骨下动脉闭塞仅经股动脉入路不能开通者），以及需要应用一些特殊技术如近端球囊保护或对吻球囊技术（Kissing技术），则需同时应用股动脉入路及同侧肱/桡动脉入路。

2.脑保护

对于脑保护的应用，目前仍存在较大争议。较多术者认为栓塞风险较低，并且该部位脑保护操作较颈动脉困难，而不推荐应用。但是不可否认后循环栓塞的后果较前循环可能要严重，因此本中心建议常规使用脑保护措施，但对于术前评估操作困难患者则需权衡卒中风险和并发症风险来选择。该部位脑保护技术可选择的有：脑保护伞、近端球囊保护以及双球囊保护（目前国内只有MOMA球囊）。脑保护伞应用较为常规，但对于椎动脉直径4mm则无法使用，以及远端迂曲成角患者建议慎用。近端保护球囊技术是通过同侧锁骨下动脉（股动脉入路）置入大尺寸球囊预先阻断近端血流，然后经同侧肱/桡动脉入路治疗椎动脉。

近端保护球囊技术操作相对简单，但缺点是双入路操作，同时部分患者在近端血流阻断后仍会有少量血流经侧枝逆灌。双球囊保护技术类似于MOMA球囊保护下的颈动脉支架术，同时应用近端球囊和远端球囊阻断两头血流，通过阻断装置上的通路来进行治疗。对于大部分患者，MOMA装置的远端球囊尺寸不太匹配，限制了该技术的应用。

3.支架选择和定位

目前市场上还没有专门针对椎动脉开口部病变的支架。大部分中心主要还是应用冠脉系统支架来治疗，尤其是载药涂层支架。有文献报道该部位应该应用较硬骨架的支架，以避免颈部活动导致的支架打折断裂等问题。也有文献报道自膨式支架能更有效的放置支架断裂，但鉴于目前市场上的自膨式支架最小直径为5mm(国人椎动脉的平均直径约为4mm)，限制了其在该部位的应用。我中心推荐该部位应用骨架稍硬的球扩支架能更有效的避免支架断裂。

开口部病变的支架定位较为重要。文献报道椎动脉开口部支架应突入锁骨下动脉1~2mm（或者1个骨架），并在开口部扩张成喇叭口状以完全覆盖开口部粥样斑块。当然，对于应用脑保护伞的患者，突出部分可能会使脑保护伞回收存在一些困难。一些辅助技术可以更精确的定位支架，如Szabo技术和OstialPro系统。对于同时合并锁骨下动脉的病变，在处理锁骨下动脉支架与椎动脉支架的关系时，可能需要应用双球囊对吻技术（Kissing技术）和Crush技术。

4.脑保护伞回收问题

对于应用脑保护伞的患者，可能会出现回收困难的问题。发生原因主要是椎动脉开口成角、支架突出锁骨下动脉过多，以及回收导管楔入支架骨架内而无法顺利通过。有以下几种解决的办法：通过调整导引导管头端指向椎动脉开口以帮助回收导管通过、同轴导管技术或伙伴导丝技术、应用更大尺寸球囊后扩支架、Olive-Tipped技术等。

结论

经皮腔内椎动脉成形支架术可有效治疗椎动脉开口部病变，建议作为首选的治疗方案。仍需要进一步的前瞻性随机试验来证明该部位脑保护以及支架选择等问题的临床效果，以及如何更明确地界定其适应征。